2024年臨床助理醫(yī)師備考筆記--內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)疾病的概述

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考點(diǎn)1 甲狀腺疾病

1.甲狀腺素(T3、T4)是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌的。

2.甲狀腺受兩個(gè)神經(jīng)支配，喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)，都來自迷走神經(jīng);

①損傷一側(cè)喉返神經(jīng)可引起聲音嘶啞;

②損傷兩側(cè)喉返神經(jīng)會(huì)引起失音、窒息;

③損傷喉上神經(jīng)內(nèi)支：管感覺，會(huì)引起嗆咳;

④損傷喉上神經(jīng)外支：管運(yùn)動(dòng)，會(huì)引起聲調(diào)變低。

(內(nèi)嗆咳外變調(diào))

3.甲狀腺的主要功能是合成、貯存和分泌甲狀腺素(T3、T4)。

4.甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(c細(xì)胞)分泌降鈣素，參與血鈣濃度的調(diào)節(jié)。

考點(diǎn)2 甲狀腺功能亢進(jìn)癥

甲狀腺對(duì)稱性彌漫性腫大+ 血管雜音 = Graves病

甲狀腺對(duì)稱性彌漫性腫大+ 浸潤(rùn)性突眼 = 原發(fā)性甲亢

甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大+ 無浸潤(rùn)性突眼 = 繼發(fā)性甲亢

一、病因

引起甲亢最常見的病因是：Graves病(格雷夫斯病、彌漫性毒性甲狀腺腫);

引起Graves病的病因是：遺傳的易感性和自身免疫功能的異常。

二、Graves病的臨床表現(xiàn)

1.最早、最重要癥狀：高代謝癥狀(怕熱多汗、易餓多食、疲乏無力);

2.精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：手、舌、眼瞼的細(xì)顫;

3.心血管系統(tǒng)癥狀：心率增快(與活動(dòng)無關(guān))、脈壓增大;最常見的心率失常是房顫(手舌眼瞼顫，心也顫);

4.消化系統(tǒng)癥狀：腸蠕動(dòng)增強(qiáng)、腹瀉;

三、體征：

1.對(duì)稱性彌漫性甲狀腺腫大、無壓痛;腫大的甲狀腺上可聞及血管雜音和捫及震顫。

浸潤(rùn)性突眼，突眼只見于原發(fā)性甲亢;

繼發(fā)性甲亢沒有突眼;甲狀腺腫大數(shù)年后才會(huì)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。

四、鑒別診斷：

1.亞臨床甲亢：T3、T4正常、TSH降低;

2.甲亢合并周期性麻痹：好發(fā)于青年男性;低鉀所致;首選治療是補(bǔ)鉀;根治方法是抗甲狀腺藥物控制病情后手術(shù);

3.甲亢合并心臟病：根治方法是放射性Ⅰ131治療。

五、實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.首選功能檢查：FT3、FT4升高、TSH降低;

FT3、FT4是反應(yīng)甲狀腺功能最可靠的指標(biāo);

TSH是反應(yīng)甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。

次選檢查：T3、T4、TSH。

2.TRAb、TSAb抗體陽(yáng)性，可直接診斷為Graves病;

TGAb、TPAb抗體陽(yáng)性，可直接診斷為甲減。

TRAb既能反應(yīng)預(yù)后，又是停藥的指標(biāo)。

3.甲狀腺Ⅰ131攝取試驗(yàn)：甲亢的病人Ⅰ131攝取率增高，頭2個(gè)小時(shí)可超過人體總量的25%，或24小時(shí)內(nèi)>50%，且峰值提前出現(xiàn)。

甲狀腺炎的Ⅰ131攝取率是不會(huì)升高的，是降低的。

甲亢：T3、T4↑、Ⅰ131↑。Ⅰ131不分離，分離試驗(yàn)陰性;

亞甲炎：T3、T4↑、Ⅰ131↓。Ⅰ131分離，分離試驗(yàn)陽(yáng)性。

4.定位檢查：B超。

六、治療：

1.藥物治療：

①抗甲狀腺藥物的分類：

硫脲類：丙基硫氧嘧啶(PTU)、

咪唑類：甲巰咪唑(MM、他巴唑)。

②抗甲狀腺藥物的機(jī)制是抑制甲狀腺素的合成。

首選藥物丙基硫氧嘧啶(PTU);妊娠婦女也是首選丙基硫氧嘧啶;(甲巰咪唑可致胎兒皮膚發(fā)育不良)

③不良反應(yīng)：主要是粒細(xì)胞減少;

④停藥的指征：當(dāng)WBC<3×109/L或中性粒細(xì)胞<1.5×109/L，必須立即停藥，加用升白藥。

⑤療程：治療期6周+ 減量期3~4個(gè)月 +維持期12~18個(gè)月，總療程1.5~2年。

如果用藥后復(fù)發(fā)，必須手術(shù);

若用藥無效，則用放射性Ⅰ131治療;

手術(shù)后復(fù)發(fā)也是用放射性Ⅰ131治療。

2.放射性Ⅰ131治療：

①Ⅰ131射出的是β射線。

②治療前準(zhǔn)備：一定要先測(cè)機(jī)體對(duì)Ⅰ131的吸收率。如不吸收則不用。

③唯一禁忌癥：孕婦、哺乳期。

④適應(yīng)癥：藥物無效或過敏、甲狀腺Ⅲ度腫大、甲亢合并心臟病、浸潤(rùn)性突眼、甲亢合并血細(xì)胞減少等五種情況的首選治療。

⑤副作用：甲減。

3.復(fù)方碘溶液：

不能治療甲亢，它只用于：甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備及甲亢危象(高熱、大汗淋漓、心動(dòng)過速)。

4.手術(shù)治療：

①藥物治療后復(fù)發(fā)首選手術(shù);手術(shù)后復(fù)發(fā)則選放射性Ⅰ131治療。

②手術(shù)適應(yīng)癥：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、出現(xiàn)壓迫癥狀、高功能性腺瘤或嚴(yán)重高代謝癥狀。

③懷孕期：首選丙基硫氧嘧啶，若藥物治療效果不好，治療分3種情況：

懷孕1~3個(gè)月內(nèi)不能手術(shù)，需等到4~6個(gè)月時(shí)才能手術(shù);

懷孕4~6個(gè)月內(nèi)可以手術(shù);

懷孕7~9個(gè)月內(nèi)也不能手術(shù)，需等到分娩時(shí)一起手術(shù)。

④術(shù)前準(zhǔn)備：最重要的是藥物準(zhǔn)備。目標(biāo)：脈率<90、基礎(chǔ)代謝率<20%。

術(shù)前用復(fù)方碘溶液，療程2周;

⑤術(shù)后體位：高半坐位;術(shù)后4~5天拆線;

⑥術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥：切口水腫導(dǎo)致呼吸困難、窒息。一般發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi);一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要立即拆線、敞開切口;

⑦若術(shù)后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生呼吸困難，但切口正常，說明壓迫了雙側(cè)喉返神經(jīng);

⑧若術(shù)后出現(xiàn)手足疼痛、持續(xù)痙攣，說明損傷了甲狀旁腺，導(dǎo)致低鈣，應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖酸鈣;

⑨術(shù)后出現(xiàn)高熱、大汗淋漓、上吐下瀉、煩躁不安，說明發(fā)生了甲狀腺危象。治療：丙基硫氧嘧啶+激素+碘劑。甲狀腺危象只能用物理降溫，絕對(duì)不能用水楊酸制劑。

血象：甲狀腺危象的白細(xì)胞升高;甲亢的白細(xì)胞是降低的。

注意：

甲狀腺切除術(shù)后呼吸困難的原因：

雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷：一般在手術(shù)臺(tái)上或手術(shù)室立即出現(xiàn);

氣管塌陷：一般在術(shù)后1~3小時(shí);

切口內(nèi)出血：術(shù)一般在后24~48小時(shí)。

考點(diǎn)3 甲狀腺功能減退癥

T3、T4降低、TSH不高+黏液性性水腫昏迷=橋本甲亢

一、分類：

1.先天性甲減(呆小癥)：先天性甲狀腺發(fā)育不全;

2.原發(fā)性甲減：最常見的病因是橋本甲亢(又名慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎);

3.繼發(fā)性甲減。

二、臨床表現(xiàn)：畏寒、便秘、黏液性性水腫昏迷(最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn))。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.原發(fā)性：T3、T4降低、TSH升高;

繼發(fā)性：T3、T4降低、TSH不高。

TSH升高為原發(fā)性;TSH不高為繼發(fā)性;

對(duì)繼發(fā)性甲減還需做TRH(促甲狀腺素釋放激素)試驗(yàn)，能興奮為下丘腦性;不興奮為垂體性。

區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)看TSH;

區(qū)分繼發(fā)性甲減是下丘腦性還是垂體性看TRH。

2.TGAb、TPAb抗體陽(yáng)性，可直接診斷為甲減。

TRAb、TSAb抗體陽(yáng)性，可直接診斷為Graves病。

四、治療

甲狀腺素替代治療：給予生理劑量左旋甲狀腺素長(zhǎng)期維持治療。起始劑量：25μg，直到正常劑量50μg。

考點(diǎn)4 亞急性甲狀腺炎

腫大+ 痛 = 亞甲炎

1.病因：病毒感染;

2.臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大、疼痛。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：

T3、T4升高、TSH降低。

Ⅰ131攝取率降低;Ⅰ131分離試驗(yàn)陽(yáng)性。

4.治療：激素+ 甲狀腺素。抗生素?zé)o效。

考點(diǎn)5 單純性甲狀腺腫

1.甲狀腺功能正常。

2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多見于青春期;原因是青春期甲狀腺素的需要量增加;治療是補(bǔ)充少量甲狀腺素;

3.彌漫性甲狀腺腫又稱地方性甲狀腺腫;原因是缺碘;治療是補(bǔ)碘。

考點(diǎn)6 甲狀腺腫瘤

一、分類：

1.乳頭狀癌：最常見，惡性程度低、預(yù)后好;

2.未分化癌：惡性程度最高;

3.髓樣癌：來源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)，分泌降鈣素，可導(dǎo)致低鈣;

4.濾泡狀腺癌：最容易侵犯血管，血清中可見到甲狀腺球蛋白增高。

二、臨床表現(xiàn)：

首發(fā)癥狀：頸部淋巴結(jié)腫大。也就是說甲狀腺癌最容易向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.確診：細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC);

2.放射性核素檢查為冷結(jié)節(jié)，一般說的就是惡性的。

四、治療

首選手術(shù)治療。

無轉(zhuǎn)移：切患側(cè)甲狀腺腺葉+峽部;

有轉(zhuǎn)移、壓迫：切患側(cè)甲狀腺腺葉+峽部+對(duì)側(cè)甲狀腺大部+轉(zhuǎn)移部位淋巴結(jié)的清掃。

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