2017臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學第五章孕期監(jiān)護與保健考點輔導

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　　第五章 孕期監(jiān)護與保健

　　第一節(jié) 圍生醫(yī)學概念

　　是研究圍生期內(nèi)加強對圍生兒及孕產(chǎn)婦的衛(wèi)生保健——研究胚胎的發(fā)育、胎兒的生理病理以及新生兒和孕產(chǎn)婦疾病的診斷與防治的科學。

　　國際上對圍生期的規(guī)定有4種：

　　1.圍生期Ⅰ：從妊娠滿28周(即胎兒體重≥1000g或身長35cm)至產(chǎn)后1周;

　　2.圍生期Ⅱ：從妊娠滿20周(即胎兒體重≥500g或身長25cm)至產(chǎn)后4周;

　　3.圍生期Ⅲ：從妊娠滿28周至產(chǎn)后4周;

　　4.圍生期Ⅳ：從胚胎形成至產(chǎn)后1周。

　　我國采用圍生期Ⅰ計算圍生期死亡率。

　　第二節(jié) 孕婦監(jiān)護

　　一、產(chǎn)前檢查的時間

　　1.早孕

　　2.妊娠20周產(chǎn)前系列檢查

　　3.妊娠20～36周間每4周檢查一次

　　4.妊娠36周起每周檢查一次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40周共再做產(chǎn)前檢查9次。

　　5.高危孕婦，酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。

　　二、首次產(chǎn)前檢查

　　(一)病史;全身檢查;產(chǎn)科檢查;輔助檢查。

　　1.病史

　　(1)年齡：年齡過小過大。 (2)職業(yè)：接觸有毒物質(zhì)。

　　(3)推算預產(chǎn)期：月份減3或加9，日數(shù)加7。早孕反應開始出現(xiàn)的時間、胎動開始時間、手測子宮底高度、尺測子宮長度加以估計。

　　(4)月經(jīng)史、孕產(chǎn)史：難產(chǎn)、死胎死產(chǎn)、分娩方式及產(chǎn)后出血史，新生兒出生情況。

　　(5)既往史及手術(shù)史：了解有無高血壓、心臟病、糖尿病、結(jié)核病、血液病、肝，腎疾病、骨軟化癥等和作過何種手術(shù)。

　　(6)妊娠早期有無病毒感染及用藥史;妊娠晚期有無陰道流血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。

　　(7)家庭史：有無高血壓、雙胎妊娠及其它遺傳性疾病。

　　(8)配偶健康狀況。

　　2.全身檢查

　　3.產(chǎn)科檢查：包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛門檢查。

　　(1)腹部檢查

　　視診：腹形、瘢痕、水腫等。

　　觸診：腹壁張力 ，子宮肌的敏感程度，四步觸診法。

　　聽診：聽胎心

　　(2)骨盆測量：外測量和內(nèi)測量。

　?、俟桥柰鉁y量

　　髂棘間徑：正常值為23～26cm。

　　髂嵴間徑：25～28cm。骨盆橫徑的長度。

　　粗隆間徑：正常值為28～31cm。中骨盆橫徑的長度。

　　骶恥外徑：測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18～20cm。間接推測骨盆入口前后徑的長度。

　　坐骨結(jié)節(jié)間徑(出口橫徑)：測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值8.5～9.5cm。

　　出口后矢狀徑：正常值為8～9cm。出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑之和>15cm，表明骨盆出口無明顯狹窄。

　　恥骨弓角度：正常值為90°為骨盆出口橫徑的寬度

　　②骨盆內(nèi)測量(24-36周) 對角徑(真結(jié)合徑)：正常值為11cm。 坐骨棘間徑：正常值約為10cm。

　　坐骨切跡寬度(骶棘韌帶寬度)：代表中骨盆后矢狀徑，能容納3橫指(5.5～6cm)為正常。

　　(3)陰道檢查：早孕初診。于妊娠24周以后行骨盆測量。

　　(4)肛診：胎先露、骶骨彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動度。

　　4.輔助檢查：常規(guī)檢查血象、血型及尿常規(guī)，還應根據(jù)具體情況作下列檢查：

　　(1)常規(guī)查肝腎功能、甲胎蛋白、血生化、心電圖、乙型肝炎抗原等項檢查。

　　(2)B型超聲檢查。

　　三、復診產(chǎn)前檢查

　　1.詢問前次產(chǎn)前檢查之后，有無特殊情況出現(xiàn)。

　　2.測量體重及血壓，血尿常規(guī)。

　　3.復查胎位，聽胎心率，尺測恥上子宮長度及腹圍、下肢浮腫。

　　4.胎動計數(shù)、胎心監(jiān)護。

　　5.進行孕期衛(wèi)生宣教，并預約下次復診日期。

　　第三節(jié) 孕婦管理

　　1.實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理

　　城市開展醫(yī)院三級分工(市、區(qū)、街道)

　　婦幼保健機構(gòu)三級分工(市、區(qū)、基層衛(wèi)生院)。

　　農(nóng)村開展三級分工(縣醫(yī)院和縣婦幼保健站、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村婦幼保健人員)。將高危孕婦或高危胎兒轉(zhuǎn)診。

　　2.使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健卡

　　使各級醫(yī)療機構(gòu)和保健機構(gòu)互通信息，加強協(xié)作，做到防治結(jié)合。

　　3.對高危妊娠的篩查、監(jiān)護和管理

　　早孕初篩、產(chǎn)前檢查篩出高危因素。專冊登記，作特殊標記。及早轉(zhuǎn)送上級醫(yī)療單位診治。

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　　第四節(jié) 胎兒宮內(nèi)監(jiān)護及胎兒宮內(nèi)診斷

　　一、胎兒宮內(nèi)監(jiān)護

　　1.妊娠早期

　　確定子宮大小是否與妊娠周數(shù)相符。

　　B型超聲檢查，最早在妊娠第5周時可見到妊娠囊，多普勒超聲在妊娠第7周時探測胎心。

　　2.妊娠中期

　　手測宮底高度或尺測恥上子宮長度以及腹圍，B型超聲檢查胎頭雙頂徑，進行胎心率的監(jiān)測。

　　3.妊娠晚期

　　(1)定期產(chǎn)檢：手測宮底高度或尺測恥上子宮長度，測量腹圍值，胎動計數(shù)，胎心監(jiān)測，B超檢查：胎頭雙頂徑，胎位、胎盤位置、胎盤成熟度、羊水等。

　　(2)胎動計數(shù)：30次/12小時為正常，小于10次/12小時，提示胎兒缺氧。

　　(3)羊膜鏡檢查：羊水顏色。

　　(4)胎兒心電圖監(jiān)測：無創(chuàng)，在不同孕周多次監(jiān)測。

　　(5)電子監(jiān)測：連續(xù)記錄胎心率的動態(tài)變化。子宮收縮、胎動記錄，反映三者間的關(guān)系。

　　二、胎盤功能檢查

　　胎盤功能檢查包括胎盤功能和胎兒胎盤單位功能的檢查。

　　1.測定孕婦尿中雌三醇值 正常值為15mg/24h尿，10～15mg/24h尿為警戒值。

　　2.測定孕婦血清游離雌三醇值 妊娠足月該值的下限為40nmol/L。

　　3.測定孕婦血清胎盤生乳素(HPL)值 妊娠足月<4μg/L，提示胎盤功能低下。

　　4.測定孕婦血清催產(chǎn)素酶值

　　5mg/(dl•h)為警戒值，測得的數(shù)值急劇降低50%時，提示胎盤有急性功能障礙。

　　5.催產(chǎn)素激惹試驗

　　無應激試驗(陰性)，催產(chǎn)素激惹試驗陽性提示胎盤功能減退。

　　6.陰道脫落細胞檢查

　　舟狀細胞成堆、無表層細胞、嗜酸細胞指數(shù)(EI)<10%、致密核少者，提示胎盤功能良好。

　　胎動計數(shù)、B超生物物理相檢測，均有實用價值。

　　三、胎兒宮內(nèi)診斷

　　1.胎兒先天畸形的宮內(nèi)診斷

　　(1)B超：無腦兒、腦積水、脊柱裂、聯(lián)體兒等。

　　(2)羊水：甲胎蛋白——診斷開放性神經(jīng)管異常。

　　(3)羊水：乙酰膽堿酯酶值與甲胎蛋白測定合用——提高診斷開放性神經(jīng)管異常的準確度。

　　(4)羊膜腔內(nèi)胎兒造影——胎兒體表畸形及泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)畸形。

　　2.胎兒遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷

　　(1)妊娠早期取絨毛或妊娠中期(16～20周)抽取羊水行染色體核型分析。

　　(2)羊水細胞培養(yǎng)作染色體核型分析。

　　(3)羊水中的酶診斷代謝缺陷病。

　　四、胎兒的成熟度檢查

　　1.正確推算妊娠周數(shù)。 2.尺測恥上子宮長度及腹圍：以估算胎兒大小。 3.B超檢查胎頭雙頂徑值>8.5cm，提示胎兒已成熟;觀察胎盤成熟度。 4.羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值：>2——肺。 5.羊水中肌酐值：≥176.8μmol/L(2mg/dl)——腎。 6.羊水中膽紅素類物質(zhì)值：OD450<0.02——肝。 7.羊水中淀粉酶值：≥450U/L——唾液腺。 8.羊水中含脂肪細胞出現(xiàn)率：20%——皮膚。

　　練習題：

　　1.孕婦開始自覺胎動的時間是(B)

　　A.妊娠15-17周 B.妊娠18-20周C.妊娠21-22周 D.妊娠23-24周 E.妊娠27周以上

　　2.了解胎兒成熟度最常用的檢查項目是(E)

　　A.檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值(肺)B.檢測羊水中肌酐值(腎)

　　C.檢測羊水中膽紅素類物質(zhì)(肝)D.檢測羊水中淀粉酶值(唾液腺)E.B超檢查胎兒雙頂徑值

　　3.OCT陽性是指在測試(D)

　　A.早減在10分鐘內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)3次以上B.胎心基線變異在6次以下

　　C.無宮縮時10分鐘內(nèi)出現(xiàn)3次晚期減速

　　D.在10分鐘內(nèi)晚期減速連續(xù)出現(xiàn)3次以上，胎心率基線變異在5次以下

　　E.早期減速出現(xiàn)頻率達50%以上

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