2017臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)第九章妊娠合并癥考點(diǎn)輔導(dǎo)

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　　第九章 妊娠合并癥

　　第一節(jié) 子宮破裂

　　1.定義

　　子宮破裂 —— 子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發(fā)生破裂，為產(chǎn)科最嚴(yán)重并發(fā)癥，常引起母兒死亡。

　　2.分類(lèi)

　　根據(jù)程度分完全破裂和不完全破裂

　　根據(jù)部位分子宮下段破裂和子宮體部破裂

　　根據(jù)原因分為：

　　(1)自然破裂：發(fā)生在子宮手術(shù)后的切口瘢痕;也發(fā)生在子宮未經(jīng)手術(shù)者;多因阻塞性難產(chǎn);濫用催產(chǎn)素子宮強(qiáng)烈收縮，胎兒通過(guò)產(chǎn)道受阻，在薄弱的子宮下段處破裂。

　　(2)創(chuàng)傷性破裂：難產(chǎn)手術(shù)不當(dāng)，如實(shí)施產(chǎn)鉗術(shù)造成的子宮破裂。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　子宮破裂發(fā)生在分娩遇到困難時(shí)，分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個(gè)階段。

　　(1)先兆子宮破裂：常見(jiàn)于產(chǎn)程長(zhǎng)、有梗阻性難產(chǎn)因素的產(chǎn)婦，表現(xiàn)為：

　?、佼a(chǎn)婦煩躁不安和下腹疼痛，排尿困難或出現(xiàn)血尿及少量陰道流血。

　　②心率、呼吸加快，子宮收縮頻繁，呈強(qiáng)直性或痙攣性收縮;子宮體及下段之間可出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán);胎先露部固定于骨盆入口。

　?、厶?dòng)頻繁，胎心加快或減慢，胎兒心電圖可出現(xiàn)不同程度的胎兒窘迫征象(重度變異或晚期減速)。

　　子宮病理縮復(fù)環(huán)形成，下腹部壓痛，胎心率改變及血尿出現(xiàn)是先兆子宮破裂的四大主要表現(xiàn)。

　　(2)子宮破裂

　?、偻耆宰訉m破裂：產(chǎn)婦感撕裂狀劇烈疼痛，隨之宮縮消失，疼痛緩解。檢查全腹壓痛及反跳痛，腹壁下清楚捫及胎體，陰道有鮮血流出，宮口回縮。催產(chǎn)素注射致子宮破裂者，在注藥后感到強(qiáng)烈宮縮，突然劇痛，先露部隨即上升、消失。

　　子宮瘢痕破裂可發(fā)生在妊娠后期，但更多發(fā)生在分娩過(guò)程。子宮切口瘢痕部位有壓痛。

　?、诓煌耆宰訉m破裂：指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。腹部檢查，一側(cè)可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊，胎心音多不規(guī)則。

　　4.診斷

　　診斷完全性子宮破裂容易，不完全性子宮破裂只有嚴(yán)密觀察方能發(fā)現(xiàn)。晚期妊娠只有出現(xiàn)子宮破裂典型癥狀和體征方能確診。

　　5.處理

　　(1)先兆子宮破裂：應(yīng)立即給以抑制子宮收縮藥物(肌注派替啶 100mg，或靜脈全身麻醉)，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。

　　(2)子宮破裂：輸液、輸血、吸氧、搶救休克，同時(shí)盡快行手術(shù)治療?？尚行扪a(bǔ)術(shù)，并行輸卵管結(jié)扎術(shù)。有明顯感染者，行子宮次全切除術(shù)。若破口大，撕傷超過(guò)宮頸者應(yīng)行全子宮切除術(shù)。術(shù)后給予抗生素。嚴(yán)重休克者應(yīng)盡可能就地?fù)尵?，若必須轉(zhuǎn)送，應(yīng)輸血、輸液、包扎腹部后方可轉(zhuǎn)送。

　　6.預(yù)防

　　(1)健全三級(jí)保健網(wǎng)，宣傳孕婦保健知識(shí)。

　　(2)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，密切觀察產(chǎn)程，避免忽略性難產(chǎn)發(fā)生。

　　(3)有剖宮產(chǎn)史或子宮切開(kāi)手術(shù)史者，應(yīng)提前住院待產(chǎn)，無(wú)阻塞性難產(chǎn)存在，嚴(yán)密觀察下經(jīng)陰道試產(chǎn)。

　　(4)嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征和方法，避免濫用。

　　第二節(jié) 產(chǎn)后出血

　　1.定義

　　產(chǎn)后出血 ——胎兒娩出后24小時(shí)陰道流血量超過(guò)500ml。包括胎兒娩出后至胎盤(pán)娩出前、胎盤(pán)娩出后和產(chǎn)后至24小時(shí)內(nèi)3個(gè)時(shí)期。出血多發(fā)生在前兩期。產(chǎn)后出血在我國(guó)是產(chǎn)婦首位死亡原因。

　　2.病因及分類(lèi)

　　主要原因：

　　子宮收縮乏力 胎盤(pán)因素 軟產(chǎn)道損傷 凝血功能障礙

　　(1)子宮收縮乏力：影響子宮收縮和縮復(fù)功能的因素均可引起子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血。常見(jiàn)因素有：

　?、偃硪蛩兀寒a(chǎn)婦精神過(guò)度緊張;臨產(chǎn)后鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑過(guò)多使用。

　?、诋a(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長(zhǎng)，體力消耗過(guò)多;產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、妊高征、合并貧血、宮腔感染、盆腔炎等均可引起子宮肌肉水腫或滲血。

　?、圩訉m因素：多胎妊娠，羊水過(guò)多，巨大胎兒;子宮肌壁損傷(剖宮產(chǎn)史，肌瘤剔除手術(shù)后，產(chǎn)次過(guò)多、過(guò)頻造成子宮肌纖維損傷);子宮肌肉發(fā)育不良或病變(子宮畸形或肌瘤等)。

　　(2)胎盤(pán)因素：按胎盤(pán)剝離狀況可分為以下類(lèi)型。①胎盤(pán)滯留、胎盤(pán)嵌頓、胎盤(pán)剝離不全;②胎盤(pán)粘連或植入;③胎盤(pán)部分殘留。

　　(3)軟產(chǎn)道損傷：常發(fā)生于陰道手術(shù)助產(chǎn)(如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等)、巨大兒分娩、急產(chǎn);軟產(chǎn)道組織彈性差，產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)。陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不當(dāng)或未及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道撕裂傷時(shí)，均可導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

　　(4)凝血功能障礙：任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常均可引起產(chǎn)后出血。產(chǎn)科并發(fā)癥如胎盤(pán)早剝、死胎、羊水栓塞、嚴(yán)重的先兆子癇可引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，凝血功能障礙引起出血。產(chǎn)婦合并有血液系統(tǒng)疾病。

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　　第三節(jié) 胎膜早破

　　1.定義

　　胎膜早破——在臨產(chǎn)前胎膜破裂。胎膜早破可引起早產(chǎn)、臍帶脫垂及母兒感染。

　　2.病因

　　(1)生殖道病原微生物上行感染。

　　(2)羊膜腔壓力升高：雙胎妊娠及羊水過(guò)多。

　　(3)胎先露部高浮：頭盆不稱(chēng)、胎位異常，胎先露部不能銜接，胎膜受壓不均，導(dǎo)致破裂。

　　(4)營(yíng)養(yǎng)因素：缺乏維生素C、鋅及銅，可使胎膜張力下降而破裂。

　　(5)宮頸內(nèi)口松弛：由先天性或創(chuàng)傷使宮頸內(nèi)口松弛。

　　(6)細(xì)胞因子：IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α升高，可激活溶酶體酶，破壞羊膜組織，導(dǎo)致胎膜早破。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　孕婦突感有較多的液體從陰道流出，可混有胎脂及胎糞。肛診將胎先露部上推，見(jiàn)陰道流液量增加。

　　4.輔助檢查

　　(1)陰道窺器檢查：見(jiàn)液體自宮口流出或陰道，后穹隆有較多混有胎脂和胎糞的液體。

　　(2)陰道液酸堿度檢查：若pH值≥6.5提示胎膜早破。

　　(3)陰道液涂片檢查：陰道液置于載玻片上，干燥后鏡檢可見(jiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶為羊水。

　　5.對(duì)母兒影響

　　(1)對(duì)母體影響：若破膜超過(guò)24小時(shí)以上，感染率增加5～10倍。若突然破膜，有時(shí)可引起胎盤(pán)早剝。羊膜腔感染易發(fā)生產(chǎn)后出血。有時(shí)常合并胎位異常與頭盆不稱(chēng)。

　　(2)對(duì)胎兒影響：胎膜早破時(shí)常誘發(fā)早產(chǎn)，早產(chǎn)兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征。出生后易發(fā)生新生兒吸入性肺炎。臍帶脫垂、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒及新生兒顱內(nèi)出血及感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致敗血癥危及胎兒和新生兒生命。

　　6.處理及并發(fā)癥的防治

　　(1)期待療法：適用于妊娠28～35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3cm者。

　?、僖话闾幚恚航^對(duì)臥床，避免肛診與陰道檢查，密切觀察產(chǎn)婦體溫、心率、宮縮及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

　　②預(yù)防性應(yīng)用抗生素：破膜12小時(shí)以上者應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素

　?、圩訉m收縮抑制劑的應(yīng)用：常用沙丁胺醇、利托君及硫酸鎂等。

　?、艽偬シ纬墒欤?lt;35孕周，應(yīng)給予地塞米松10mg，靜脈滴注，每日1次共2次，或倍他米松12mg靜脈滴注，每日1次，共2次。

　?、菁m正羊水過(guò)少：羊水池深度小于2cm，不足35孕周，可行經(jīng)腹羊膜腔輸液，減輕臍帶受壓。

　　(2)終止妊娠

　?、俳?jīng)陰道分娩：>35孕周，胎肺成熟;宮頸成熟，可引產(chǎn)。

　?、谄蕦m產(chǎn)：胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，伴有胎兒宮內(nèi)窘迫，在抗感染的同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，作好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

　　第四節(jié) 羊水栓塞

　　定義，相關(guān)因素

　　1.定義

　　在分娩過(guò)程中，羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起肺栓塞、休克和DIC等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征稱(chēng)羊水栓塞，是極嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，發(fā)生在足月分娩的死亡率高達(dá)70%～80%，也可發(fā)生在中期妊娠流產(chǎn)，但極少造成產(chǎn)婦死亡。

　　2.相關(guān)因素

　　羊水栓塞是由羊水中的有形物質(zhì)(胎兒毳毛、角化上皮、胎脂、胎糞)進(jìn)入母體血循環(huán)引起，與以下因素有關(guān)：

　　(1)子宮收縮過(guò)強(qiáng)(包括縮宮素使用不當(dāng))，致使羊膜腔內(nèi)壓力增高。

　　(2)宮頸或子宮損傷處有開(kāi)放的靜脈或血竇存在。

　　(3)當(dāng)胎膜破裂后羊水由開(kāi)放血管或血竇進(jìn)入母體血循環(huán)導(dǎo)致本病發(fā)生。

　　(4)宮頸撕傷、子宮破裂、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝或剖宮產(chǎn)術(shù);羊膜腔穿刺及鉗刮術(shù)。

　　羊水栓塞發(fā)生的主要原因：過(guò)強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)、羊膜腔壓力高是;胎膜早破、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)中生理、病理性血竇開(kāi)放是其發(fā)生的誘因。

　　病理生理

　　羊水進(jìn)入母體血循環(huán)后，通過(guò)阻塞肺小血管，引起過(guò)敏反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一系列病理生理變化。

　　1.肺動(dòng)脈高壓

　　羊水內(nèi)有形物質(zhì)→經(jīng)肺動(dòng)脈→肺循環(huán)→阻塞小血管→引起肺動(dòng)脈高壓;羊水→凝血系統(tǒng)→啟動(dòng)凝血→血管內(nèi)形成的血栓→阻塞肺小血管→迷走神經(jīng)興奮→加重肺小血管痙攣。羊水內(nèi)抗原成分引起Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)→反射性地引起肺內(nèi)小血管痙攣。肺動(dòng)脈高壓可引起急性右心衰竭→呼吸循環(huán)功能衰竭。

　　2.過(guò)敏性休克

　　羊水中胎兒有形成分為致敏原，作用于母體，引起Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，所導(dǎo)致的過(guò)敏性休克多在羊水栓塞后立即出現(xiàn)休克(血壓驟降甚至消失)。

　　3.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

　　妊娠時(shí)母血呈高凝狀態(tài)，羊水中含大量促凝物質(zhì)可激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發(fā)生。羊水中亦含有纖溶激活酶，而纖維蛋白原下降同時(shí)可激活纖溶系統(tǒng)。由于大量凝血物質(zhì)的消耗和纖溶系統(tǒng)的激活，產(chǎn)婦血液系統(tǒng)由高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶亢進(jìn)，血液不凝固，發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血及失血性休克。

　　4.急性腎功能衰竭

　　由于休克和DIC，腎急性缺血導(dǎo)致腎功能障礙和衰竭。

　　臨床表現(xiàn)，診斷

　　1.臨床表現(xiàn)：典型臨床經(jīng)過(guò)可分為三個(gè)階段。

　　(1)休克：可因肺動(dòng)脈高壓引起心力衰竭及急性呼吸循環(huán)衰竭，或由變態(tài)反應(yīng)引起的過(guò)敏性休克。開(kāi)始時(shí)產(chǎn)婦出現(xiàn)煩躁不安、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、氣急等先兆癥狀;繼而出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺、肺底部出現(xiàn)濕啰音，心率加快，面色蒼白、四肢厥冷，血壓下降等。

　　(2)DIC引起的出血：是難以控制的全身廣泛性出血，大量陰道流血、切口滲血、全身皮膚粘膜出血、血尿甚至出現(xiàn)消化道大出血。產(chǎn)婦可因出血性休克死亡。

　　(3)急性腎功能衰竭：羊水栓塞后期患者出現(xiàn)少尿或無(wú)尿和尿毒癥的表現(xiàn)。

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　　2.診斷

　　根據(jù)分娩或鉗刮時(shí)出現(xiàn)的上述臨床表現(xiàn)，可初步診斷，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。在搶救時(shí)抽取下腔靜脈血，鏡檢有無(wú)羊水成分作為羊水栓塞確診的依據(jù)。同時(shí)可做如下檢查：床旁胸部X線攝片，床旁心電圖，凝血因子缺乏檢查(血小板計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原測(cè)定，凝血酶原時(shí)間測(cè)定，出血時(shí)間測(cè)定)及凝血功能檢查。死亡應(yīng)行尸檢，可見(jiàn)肺水腫，肺泡出血;心內(nèi)血可查見(jiàn)羊水中有形物質(zhì)，肺小動(dòng)脈或細(xì)血管中有羊水成分栓塞;子宮或闊韌帶血管內(nèi)可查見(jiàn)羊水有形物質(zhì)。

　　(4)處理

　　一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。重點(diǎn)是針對(duì)過(guò)敏和急性肺動(dòng)脈高壓所致低氧血癥及呼吸循環(huán)功能衰竭、預(yù)防DIC及腎功能衰竭。

　　1.解除肺動(dòng)脈高壓，改善低氧血癥

　　(1)供氧：保持呼吸道通暢，立即行面罩給氧，或氣管插管正壓給氧，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。

　　(2)解痙藥物應(yīng)用：鹽酸罌粟堿，為解除肺動(dòng)脈高壓首選藥物。阿托品，心率快者不宜使用?？勺钄嗝宰呱窠?jīng)反射所引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，與罌粟堿聯(lián)合應(yīng)用效果更好。氨茶堿可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及支氣管平滑肌。酚妥拉明為腎上腺素能抑制劑，有解除肺血管痙攣，降低肺動(dòng)脈阻力，消除肺動(dòng)脈高壓的作用。 k2.抗過(guò)敏，抗休克

　　(1)抗過(guò)敏：早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素，可抗過(guò)敏，解痙，穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞。

　　(2)抗休克：急性羊水栓塞初期多因過(guò)敏，左心排出量驟降而發(fā)生休克;后期則多因凝血功能障礙所致大量子宮出血而發(fā)生休克。補(bǔ)充血容量：擴(kuò)容可用右旋糖酐;并應(yīng)補(bǔ)充新鮮血液和血漿。搶救過(guò)程中應(yīng)作中心靜脈壓測(cè)定(CVP)，了解心臟負(fù)荷狀況，指導(dǎo)輸液量及速度。

　　(3)適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物：休克時(shí)可選用多巴胺或選用間羥胺可根據(jù)休克時(shí)血壓情況調(diào)整速度。

　　(4)糾正酸中毒：應(yīng)作血氧分析及血清電解質(zhì)測(cè)定，若有酸中毒可用5%碳酸氫鈉，并及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。

　　(5)預(yù)防糾正心衰：脈快者可應(yīng)用冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑，并應(yīng)考慮較早應(yīng)用強(qiáng)心劑。

　　3.防治DIC

　　盡早應(yīng)用抗凝劑是控制DIC發(fā)展的關(guān)鍵;產(chǎn)后羊水栓塞及DIC后期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，則以補(bǔ)充凝血因子，改善微循環(huán)，糾正休克及抗纖溶藥物治療為主。肝素鈉、抗血小板凝集藥物、補(bǔ)充凝血因子(輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原等)、抗纖溶藥物。

　　4.預(yù)防腎功能衰竭、預(yù)防感染

　　血容量補(bǔ)足后仍少尿，可用呋塞米20～40mg靜脈注射，或甘露醇250ml快速靜脈滴注，注意檢測(cè)電解質(zhì)。應(yīng)選用腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染。

　　5.產(chǎn)科處理

　　第一產(chǎn)程，應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠去除病因

　　第二產(chǎn)程中發(fā)病，行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩

　　發(fā)生產(chǎn)后大出血，積極處理后，短期仍無(wú)法止血者可行子宮切除減少胎盤(pán)剝離面開(kāi)放的血竇出血，爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)。

　　第五節(jié) 胎兒窘迫

　　1.檢查方法：

　?、偬ケP(pán)功能檢查：測(cè)尿雌激素/肌酐比值并動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察，<10提示胎盤(pán)功能減退。

　　②無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)：胎動(dòng)時(shí)胎心率加速不明顯，基線變異率<3次/分，提示存在胎兒窘迫。

　　③胎動(dòng)計(jì)數(shù)：胎動(dòng)減少是胎兒窘迫的重要指標(biāo)，每日監(jiān)測(cè)胎動(dòng)能預(yù)知胎兒安危。胎動(dòng)消失后，胎心在24小時(shí)內(nèi)消失，胎動(dòng)過(guò)頻是胎動(dòng)消失的前驅(qū)癥狀，應(yīng)予重視。

　　④羊膜鏡檢查：見(jiàn)羊水混濁呈綠色至深褐色，有助于胎兒窘迫診斷。

　　2.急性胎兒窘迫

　　發(fā)生在分娩期，多因臍帶因素(如臍帶脫垂、臍帶繞頸、臍帶打結(jié))、胎盤(pán)早剝、宮縮強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)及產(chǎn)婦低血壓、休克引起。

　?、偬バ穆首兓禾バ穆适橇私馓菏欠裾５闹匾獦?biāo)志。

　　1)胎心率>160次/分，尤其是>180次/分，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)。

　　2)胎心率<120次/分 尤其是<100次/分，為胎兒危險(xiǎn)征。

　　3)出現(xiàn)胎心晚期減速、變異減速或基線變異消失。

　?、谘蛩ゼS污染：胎兒缺氧，興奮迷走神經(jīng)，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門(mén)括約肌松弛，胎糞排入羊水中，羊水呈綠色、黃綠色、混濁棕黃色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜可直接觀察羊水的性狀。羊水Ⅰ度、Ⅱ度污染，胎心良好者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胎心。羊水Ⅲ度污染，應(yīng)及早結(jié)束分娩。羊水輕度污染，胎心率<120次，仍應(yīng)診斷為胎兒窘迫。

　?、厶?dòng)：急性胎兒窘迫初期，表現(xiàn)為胎動(dòng)過(guò)頻，繼而轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少，直至消失。

　　④酸中毒：破膜后，進(jìn)行胎兒頭皮血血?dú)夥治?。診斷胎兒窘迫的指標(biāo)有血pH<7.20，PO2<10mmHg，PCO2>60mmHg。

　　3.處理

　　(1)慢性胎兒窘迫：應(yīng)針對(duì)病因處理，視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴(yán)重程度決定處理。

　?、俣ㄆ谧鳟a(chǎn)前檢查者，估計(jì)胎兒情況尚可，應(yīng)囑孕婦多取側(cè)臥位休息，爭(zhēng)取胎盤(pán)供血改善，延長(zhǎng)孕周數(shù)。

　　②情況難以改善，接近足月妊娠，為減少宮縮對(duì)胎兒的影響，可行剖宮產(chǎn)。

　?、劬嚯x足月妊娠越遠(yuǎn)，胎兒娩出后自下而上可能性越小，將情況向家屬說(shuō)明，保守治療延長(zhǎng)孕周。由于胎兒胎盤(pán)功能不佳，胎兒發(fā)育受影響，預(yù)后較差。

　　(2)急性胎兒窘迫

　?、賹m口開(kāi)全，胎先露已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同時(shí)盡快助產(chǎn)經(jīng)陰道娩出胎兒。

　　②宮口尚未開(kāi)全，胎兒窘迫不嚴(yán)重，吸氧(面罩供氧)，同時(shí)囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，觀察10分鐘，若胎心率變?yōu)檎＃^續(xù)觀察是否能轉(zhuǎn)為正常。病情緊迫或經(jīng)上述處理無(wú)效，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。

　　練習(xí)題：

　　1.產(chǎn)后出血治療原則不包括(C)

　　A.迅速止血B.糾正失血性休克C.鎮(zhèn)靜D.控制感染或預(yù)防感染

　　E.祛除或治療基礎(chǔ)病因

　　2.在子宮的缺氧早期表現(xiàn)為(D)

　　A.胎動(dòng)減弱B.胎動(dòng)次數(shù)減少C.胎動(dòng)增強(qiáng)D.胎動(dòng)頻繁E.以上都不是

　　(3-4題共用題干)

　　26歲初產(chǎn)婦，現(xiàn)妊娠40周，近半月頭痛、眼花，今晨出現(xiàn)劇烈頭痛并嘔吐2次來(lái)院就診。

　　3.最有參考價(jià)值的病史是(B)

　　A.既往無(wú)頭痛B.既往血壓正常C.有高血壓家族史D.有患病毒性肝炎史

　　E.有多次泌尿系統(tǒng)感染史

　　4.為與慢性腎炎鑒別，最有價(jià)值的血液檢查結(jié)果是(C)

　　A.尿素氮值增高 B.尿素值增高C.尿酸值增高 D.肌酸值增高E.肌酐值增高

　　(4-5題共用題干)

　　40歲，初產(chǎn)婦，孕36周，全身浮腫，頭痛，血壓21.3/Kpa(160/110mmng)，尿蛋白(+++)，并可見(jiàn)顆粒管型及紅細(xì)胞。胎動(dòng)消失1天，陰道流液入院。查胎心120次/分，OCT試驗(yàn)呈遲發(fā)性減速，24小時(shí)尿E3為20.8μmol/24h(6mg/24h),L/S>2,陰道流液pH>7

　　4.診斷可能性最小的是(C)

　　A.先兆子癇B.慢性腎炎基礎(chǔ)上并發(fā)先兆子癇C.胎膜早破

　　D.胎兒宮內(nèi)窘迫E.妊娠合并原發(fā)性高血壓

　　5.最宜立即采取的措施是(D)

　　A.縮宮素引產(chǎn)B.擴(kuò)容治療C.大量抗生素D.立即剖宮產(chǎn) E.靜脈點(diǎn)滴硫酸鎂，并注射利血平

　　(6-7題共用題干)

　　初產(chǎn)婦，胎頭吸引器加會(huì)陰側(cè)切助產(chǎn)分娩足月活嬰，胎盤(pán)胎膜完整。產(chǎn)后4小時(shí)陰道流血約500ml。查：BP90/60mmng，脈搏100次/分，宮底臍上3橫指，輪廓清，陰道口少量活動(dòng)性流血，可凝固。

　　6.導(dǎo)致出血最可能的原因是(E)

　　A.子宮收縮乏力B.軟產(chǎn)道損傷C.胎盤(pán)殘留D.凝血功能障礙E.尿潴留

　　7.首選處理措施是(B)

　　A.按摩子宮 B.導(dǎo)尿C.注射止血?jiǎng)?D. 檢查軟產(chǎn)道 E.刮宮

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