2017臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)第十三章女性生殖系統(tǒng)炎癥考點(diǎn)輔導(dǎo)

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　　第十三章 女性生殖系統(tǒng)炎癥

　　一、外陰及陰道炎癥

　　概述：

　　外陰及陰道炎癥是婦科最常見疾病，各年齡組均可發(fā)生

　　•外陰陰道與尿道、肛門毗鄰，局部潮濕易受污染;

　　•生育年齡婦女易受損傷及外界病原體感染;

　　•絕經(jīng)后婦女及嬰幼兒雌激素水平低局部抵抗力下降，也易發(fā)生感染。

　　•外陰及陰道炎癥可單獨(dú)存在，也可兩者同時(shí)存在。

　　二、陰道正常菌群

　　革蘭陽性需氧菌及兼性厭氧菌 :乳酸桿菌,棒狀桿菌,腸球菌等.

　　•革蘭陰性需氧菌及兼性厭氧菌 :加德納菌,大腸埃希菌等.

　　•專性厭氧菌 :消化球菌,消化鏈球菌等.

　　•支原體及假絲酵母菌

　　三、陰道生態(tài)系統(tǒng)及影響陰道生態(tài)平衡的因素

　　•在維持陰道生態(tài)平衡中，雌激素、乳酸桿菌及陰道PH值起重要作用。

　　•陰道生態(tài)平衡一旦被打破或外源病原體侵入，即可導(dǎo)致炎癥的發(fā)生。

　　四、陰道分泌物檢查

　　•婦科檢查時(shí)，應(yīng)注意陰道分泌物的顏色、氣味、及PH值

　　第一節(jié) 滴蟲陰道炎

　　一、病因

　　•滴蟲陰道炎由于陰道毛滴蟲引起，是常見的陰道炎。陰道毛滴蟲適宜在溫度25-40℃, PH值5.2~6.6的潮濕環(huán)境中生長，在PH值5以下或7.5以上的環(huán)境中則不能生長。

　　•滴蟲陰道炎患者的陰道PH值5~6.5。滴蟲不僅寄生于陰道，還常侵入尿道或尿道旁腺，甚至膀胱，腎盂以及男方的包皮皺襞，尿道或前列腺中

　　二、傳播方式

　　(一)直接傳染經(jīng)性交直接傳播

　　(二)間接傳播經(jīng)公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、廁所、衣物、器械等敷料等途徑傳染。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　•主要癥狀是陰道分泌物增多，外陰瘙癢。

　　•分泌物典型特點(diǎn)：稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味。

　　•瘙癢部位：陰道口、外陰

　　•檢查見，陰道黏膜充血;可有“草莓樣”宮頸;有典型分泌物。

　　四、診斷依據(jù)

　　•典型病歷容易診斷

　　•若在陰道分泌物中找到滴蟲即可確診

　　五、治療與治愈標(biāo)準(zhǔn)

　　1.全身用藥，甲硝唑2克，單次口服。甲硝唑400毫克，每日2~3次連服7日 2.局部用藥。 3.性伴侶治療 4.隨訪 5.妊娠期滴蟲陰道炎治療。 6.治療中的注意事項(xiàng)

　　第二節(jié) 念珠菌陰道炎

　　外陰陰道假絲酵母菌病

　　外陰陰道假絲酵母菌病是常見的外陰，陰道炎癥，也稱外陰陰道念珠菌病。

　　一、病因

　　•病原體及誘發(fā)因素80%~90%病原體為白假絲酵母菌病。

　　•常見發(fā)病誘因有妊娠，糖尿病，大量應(yīng)用免疫抑制劑及廣譜抗生素。

　　二、轉(zhuǎn)播途徑

　　1.主要內(nèi)源性傳染。 2.少部分患者可通過性交直接轉(zhuǎn)播。 3.通過接觸感染的衣物間接傳播。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　•主要表現(xiàn)為外陰瘙癢，灼痛嚴(yán)重時(shí)坐臥不寧，異常痛苦，還可伴有尿頻尿痛及性交痛。

　　•陰道檢查：陰道黏膜上附有白色片狀物

　　四、診斷

　　若在分泌物中找到白假絲酵母菌病既可確診

　　五、治療

　　1.消除誘因。 2.局部用藥。 3.全身用藥。 4.復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(RVVC)的治療。 5.性伴侶治療。 6.妊娠合并外陰陰道假絲酵母菌病的治療。

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　　第三節(jié) 細(xì)菌性陰道病

　　一、病因

　　•細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis)為陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致的一種混合感染，但臨床及病理特征無炎癥改變， 正常陰道內(nèi)產(chǎn)生過氧化氫的乳酸桿菌占優(yōu)勢(shì)。

　　•細(xì)菌性陰道病陰道內(nèi)以產(chǎn)生過氧化氫的乳酸桿菌減少而其他細(xì)菌大量繁殖。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　•10%～40%患者無癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，有魚腥臭味，可伴有輕度外陰瘙癢或燒灼感。

　　•檢查：陰道粘膜無充血等炎癥表現(xiàn)。

　　•分泌物特點(diǎn)：為灰白色，均勻一致，稀薄，常粘附于陰道壁，但粘度很低，容易將其從陰道壁拭去。

　　三、診斷

　　下列4項(xiàng)中有3項(xiàng)陽性即可臨床診斷：

　　1.白色，勻質(zhì)，稀薄分泌物，常粘附于陰道壁. 2.陰道PH值大于4.5 3.氨臭味試驗(yàn)陽性 4.線索細(xì)胞陽性

　　四、治療

　　治療原則:選用抗厭氧菌藥物

　　1.口服藥物 首選甲硝唑 2.局部藥物治療 3.性伴侶的治療 4.妊娠期細(xì)菌性陰道病的治療

　　第四節(jié) 老年性陰道炎

　　一、病因

　　老年性陰道炎常見于絕經(jīng)后的老年婦女，因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，陰道壁萎縮，粘膜變薄，上皮細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少，陰道內(nèi)Ph值上升，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎癥。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　•要癥狀為陰道分泌物增多及外陰瘙癢、灼燒感

　　•陰道分泌物稀薄，呈淡黃色，感染嚴(yán)重者呈膿血性白帶。

　　•檢查：陰道呈老年性改變。陰道粘膜充血，有散在小出血點(diǎn)或點(diǎn)狀出血斑，有時(shí)見淺表潰瘍。

　　三、診斷

　　根據(jù)絕經(jīng)，卵巢手術(shù)史或盆腔放射治療史及臨床表現(xiàn)診斷一般不難，但要排除其他疾病，如：子宮惡性腫瘤、陰道癌等。

　　四、治療

　　治療原則為抑制細(xì)菌生長，增強(qiáng)陰道抵抗。

　　1.抑制細(xì)菌生長

　　2.增強(qiáng)陰道抵抗

　　第五節(jié) 慢性宮頸炎

　　慢性宮頸炎多見于分娩、流產(chǎn)或手術(shù)損傷宮頸后，病原體侵入而引起感染。

　　一、病理

　　(一)宮頸糜爛宮頸外口處的宮頸陰道部外觀呈細(xì)顆粒狀的紅色區(qū)，稱為宮頸糜爛。炎癥初期，糜爛面僅為單層柱狀上皮所覆蓋，表面平坦，稱單純型糜爛;如間質(zhì)增生顯著表面不平現(xiàn)象更加明顯而呈乳突狀，稱乳突型糜爛;隨后由于腺上皮過度增生，并伴有間質(zhì)增生，糜爛面凹凸不平而呈顆粒狀，稱顆粒型糜粒。

　　(二)宮頸肥大由于慢性炎癥的長期刺激，子宮頸組織充血、水腫，腺體和間質(zhì)增生，使宮頸呈不同程度的肥大，但表面多光滑，最后由于纖維結(jié)締組織增生，使宮頸硬度增加

　　(三)宮頸息肉 (四)宮頸腺囊腫 (五)宮頸粘膜炎

　　二、宮頸糜爛的分型及分度

　　根據(jù)糜爛面積的大小可分為三度;輕度指糜爛面小于整個(gè)宮頸面積的1/3;中度指糜爛面占整個(gè)宮頸面積的1/3~2/3;重度指糜爛面占整個(gè)宮頸面積的2/3以上，根據(jù)糜爛的深淺程度可分為單純型、顆粒型和乳突型3型，診斷宮頸糜爛應(yīng)同時(shí)表示糜爛的面積和深淺，如診斷為中度糜爛、顆粒型等。

　　三、臨床特點(diǎn)

　　主要特點(diǎn)是白帶增多，可呈乳白色粘液狀，有時(shí)呈淡黃色膿性，伴有息肉形成時(shí)有血性白帶或性交后出血。當(dāng)炎癥沿宮骶韌帶擴(kuò)散到盆腔時(shí)，腰骶部可有疼痛、盆腔部下墜痛等。粘稠膿性的白帶不利于精子穿過，可造成不孕。檢查時(shí)可見宮頸有不同程度的糜爛、肥大，有時(shí)質(zhì)較硬，有時(shí)可見息肉、裂傷、外翻及宮頸腺囊腫。宮頸糜爛與宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變或早期宮頸癌從外觀上難以鑒別，需常規(guī)作宮頸刮片檢查，必要時(shí)作活檢以明確診斷。

　　四、治療

　　(一)物理治療 (二)藥物治療用于糜爛面積小和炎癥浸潤淺者，中藥許多驗(yàn)方，配方臨床有一定療效。

　　第六節(jié) 盆腔炎癥

　　一 、概述：

　　女性內(nèi)生殖器及其周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生炎癥時(shí)稱盆腔炎。盆腔炎大多發(fā)生 在性活躍期，有月經(jīng)的婦女。炎癥可局限于一個(gè)部位，也可同時(shí)累及幾個(gè)部位，最常見的是輸卵管炎及輸卵管卵巢炎，單純的子宮內(nèi)膜炎或卵巢炎較少見。

　　盆腔炎有急性和慢性兩類。急性盆腔炎發(fā)展可引起彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，嚴(yán)重者可危及生命。若在急性期未能得到徹底治愈，則轉(zhuǎn)為慢性盆腔炎，往往經(jīng)久不愈，并可反復(fù)發(fā)作，不僅嚴(yán)重影響婦女健康、生活及工作，也會(huì)造成家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

　　女性生殖道自然防御功能 ：外陰、陰道、宮頸的自然防御功能。孕齡婦女子宮內(nèi)膜的周期性剝脫，也是消除宮腔感染的有利條件，輸卵管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛向子宮腔方向擺動(dòng)以及輸卵管的蠕動(dòng)，均有利于阻止病原體的侵入。生殖道的免疫系統(tǒng)。

　　二、病原體

　　(一)引起盆腔炎的病原體有兩個(gè)來源：

　　1.來自原寄居于陰道內(nèi)的菌群包括需氧菌及厭氧菌。

　　2.來自外界的病原體如淋病奈氏菌、沙眼衣原體、結(jié)核桿菌、綠膿桿菌等。

　　(二)病原體其致病特點(diǎn)：

　　引起盆腔炎的病原體可以單純?yōu)樾柩蹙?、單純厭氧菌或需氧菌及厭氧菌的混合感?可伴有或不伴有性傳播疾病的病原體。需氧菌及兼性厭氧菌包括大腸桿菌、棒桿菌、鏈球菌、腸球菌、葡萄球菌等;厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、脆弱類桿菌等。盆腔炎往往是需氧菌及厭氧菌的混合感染，約2/3的病例合并有厭氧菌感染。性傳播疾病的病原體主要為淋病奈氏菌、沙眼衣原體、支原體。

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　　1.鏈球菌

　　革蘭陽性鏈球菌的種類很多，乙型溶血性鏈球菌的致病力強(qiáng)，能產(chǎn)生溶血素和多種酶，使感染容易擴(kuò)散，并引起敗血癥，膿液比較稀薄，淡紅色，量較多，但一般不并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫。此菌對(duì)青霉素敏感。

　　2.葡萄球菌

　　革蘭陽性球菌，是產(chǎn)后、手術(shù)后生殖器炎癥及傷口感染常見的病原菌，常沿陰道、子宮、輸卵管粘膜上行感染。分表皮、腐生及金黃色葡萄球菌3種，表皮葡萄球菌偶可致病，腐生葡萄球菌通常不致病，以金黃色葡萄球菌的致病力最強(qiáng)，其膿液色黃、稠厚、不臭，常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫，對(duì)一般常用的抗生素易產(chǎn)生耐藥，根據(jù)藥敏試驗(yàn)用藥較為理想。常用有效藥物為苯唑西林鈉、氯唑西林鈉等。

　　3.大腸桿菌

　　革蘭陰性桿菌，是腸道及陰道的正常寄生菌，一般不致病，但當(dāng)機(jī)體極度衰弱時(shí)可引起嚴(yán)重感染，甚至產(chǎn)生內(nèi)毒素，常與其他致病菌混合感染。大腸桿菌感染的膿液不臭，當(dāng)有混合感染時(shí)，產(chǎn)生稠厚膿液和糞臭。氨芐西林、阿莫西林有效，但易產(chǎn)生耐藥菌株，最好作藥敏試驗(yàn)，選擇敏感藥物。

　　4.厭氧菌

　　厭氧菌主要有革蘭陰性脆弱類桿菌及革蘭陽性消化鏈球菌、消化球菌等。這些細(xì)菌主要來源于結(jié)腸、直腸、陰道及口腔粘膜。感染的特點(diǎn):容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎，膿液有糞臭并有氣泡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告70%-80%盆腔膿腫可以培養(yǎng)出厭氧菌。在厭氧菌感染中。脆弱類桿菌的致病力最強(qiáng)，常伴有嚴(yán)重感染形成膿腫。在有糞臭味的膿液中光鏡下見到多形性、著色不均勻的革蘭陰性菌，很多在白細(xì)胞內(nèi)，提示為脆弱類桿菌感染的可能。消化鏈球菌及消化球菌多見于產(chǎn)褥感染、感染性流產(chǎn)、輸卵管炎，雖屬常見但不伴有嚴(yán)重的盆腔感染。在盆腔感染的糞臭味膿汁涂片中，光鏡下發(fā)現(xiàn)革蘭陽性球菌，對(duì)診斷有幫助。 內(nèi)容來自5.淋病奈氏菌

　　革蘭陰性雙球菌，淋病奈氏菌的特點(diǎn)是侵襲生殖、泌尿系統(tǒng)粘膜的柱狀上皮與移行上皮。淋病奈氏菌主要感染下生殖道，10%-17%的患者可發(fā)生上生殖道的感染，引起淋病奈氏菌性盆腔炎，多于月經(jīng)期或經(jīng)后7日內(nèi)發(fā)病，起病急，可有高熱，體溫在38℃以上，常引起輸卵管積膿，對(duì)治療反應(yīng)敏感。淋病奈氏菌對(duì)青霉素、二代或三代頭孢菌素、氨基糖苷類藥物敏感。

　　6.衣原體

　　常見為沙眼衣原體，其特點(diǎn)與淋病奈氏菌一樣，只感染柱狀上皮及移行上皮，不向深層侵犯。沙眼衣原體感染的癥狀不明顯，可有輕微下腹痛，但常導(dǎo)致嚴(yán)重的輸卵管粘膜結(jié)構(gòu)及功能破壞，并可引起盆腔廣泛粘連。

　　7.支原體

　　支原體是一類無細(xì)胞壁的原核細(xì)胞微生物，形態(tài)上呈多形性，是正常陰道菌群的一種。從生殖道分離出的支原體有人型支原體、溶脲脲原體、生殖器支原體。在一定條件下支原體可引起生殖道炎癥。

　　三、感染途徑

　　(一)經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延 (二)沿生殖器粘膜上行蔓延 (三)經(jīng)血循環(huán)傳播 (四)直接蔓延

　　四、急性盆腔炎

　　(一)病因

　　1.產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染 2宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染 3.經(jīng)期衛(wèi)生不良 (上述感染的病原體以下生殖道內(nèi)源性菌群的病原體為主，如葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。) 4.感染性傳播疾病。 5.鄰近器官炎癥直接蔓延 6.慢性盆腔炎急性發(fā)作 7.宮內(nèi)節(jié)育器

　　(二)病理

　　1.急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎多見于流產(chǎn)、分娩后。

　　2.急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫 急性輸卵管炎主要由化膿菌引起，根據(jù)不同的傳播途徑而有不同的病變特點(diǎn)。

　　(1)若炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延，首先引起輸卵管粘膜炎，輸卵管粘膜腫脹、間質(zhì)水腫、充血及大量中性粒細(xì)胞浸潤，重者輸卵管上皮發(fā)生退行性變或成片脫落，引起輸卵管粘膜粘連，導(dǎo)致輸卵管管腔及傘端閉鎖，若有膿液積聚于管腔內(nèi)則形成輸卵管積膿。

　　(2)卵巢很少單獨(dú)發(fā)炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常與發(fā)炎的輸卵管傘端粘連而發(fā)生卵巢周圍炎，稱輸卵管卵巢炎，習(xí)稱附件炎。炎癥可通過卵巢排卵的破孔侵入卵巢實(shí)質(zhì)形成卵巢膿腫，膿腫壁與輸卵管積膿粘連并穿通，形成輸卵管卵巢膿腫。輸卵管卵巢膿腫可以發(fā)生在急性附件炎初次發(fā)病之后，但往往是在慢性附件炎屢次急性發(fā)作的基礎(chǔ)上形成。膿腫多位于子宮后方或子宮、闊韌帶后葉及腸管間粘連處，可破人直腸或陰道，若破入腹腔則引起彌漫性腹膜炎。

　　3.急性盆腔結(jié)締組織炎。內(nèi)生殖器急性炎癥時(shí)，或陰道、宮頸有創(chuàng)傷時(shí)，病原體經(jīng)淋巴管進(jìn)入盆腔結(jié)締組織而引起結(jié)締組織充血、水腫及中性粒細(xì)胞浸潤。以宮旁結(jié)締組織炎最常見，開始局部增厚，質(zhì)地較軟，邊界不清，以后向兩側(cè)盆壁呈扇形浸潤，若組織化膿則形成盆腔腹膜外膿腫，可自發(fā)破入直腸或陰道。

　　4.急性盆腔腹膜炎。盆腔內(nèi)器官發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，往往蔓延到盆腔腹膜，發(fā)炎的腹膜充血、水腫，并有少量含纖維素的滲出液，形成盆腔臟器粘連。當(dāng)有大量膿性滲出液積聚于粘連的間隙內(nèi)，可形成散在小膿腫;積聚于直腸子宮陷凹處則形成盆腔膿腫，較多見。膿腫的前面為子宮，后方為直腸，頂部為粘連的腸管及大網(wǎng)膜，膿腫可破入直腸而使癥狀突然減輕，也可破入腹腔引起彌漫性腹膜炎。

　　5.敗血癥及膿毒血癥。當(dāng)病原體毒性強(qiáng)，數(shù)量多，患者抵抗力降低時(shí)，常發(fā)生敗血癥。多見于嚴(yán)重的產(chǎn)褥感染、感染流產(chǎn)，近年也有報(bào)道放置宮內(nèi)節(jié)育器、輸卵管結(jié)扎手術(shù)損傷器官引起的敗血癥，若不及時(shí)控制，往往很快出現(xiàn)感染性休克，甚至死亡。發(fā)生感染后，若身體其他部位發(fā)現(xiàn)多處炎癥病灶或膿腫者，應(yīng)考慮有膿毒血癥存在，但需經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)。

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　1.可因炎癥輕重及范圍大小而 有不同的臨床表現(xiàn) .

　　①發(fā)病時(shí)下腹痛伴發(fā)熱，若病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振。

　?、谠陆?jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，非月經(jīng)期發(fā)病可有白帶增多。

　?、廴粲懈鼓ぱ?，則出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。

　　④若有膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀;包塊位于前方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，如排尿困難、尿頻，若引起膀胱肌炎還可有尿痛等;包塊位于后方可有直腸刺激癥狀。

　?、萑粼诟鼓ね饪芍赂篂a、里急后重感和排便困難。

　　2.根據(jù)感染的病原體不同，臨床表現(xiàn)也有差異

　　①淋病奈氏菌感染起病急，多在48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱、腹膜刺激征及陰道膿性分泌物。

　?、诜橇懿∧问暇耘枨谎灼鸩≥^緩慢，高熱及腹膜刺激征不明顯，常伴有膿腫形成。

　?、廴魹閰捬蹙腥?，則容易有多次復(fù)發(fā)，膿腫形成。

　　④沙眼衣原體感染病程較長，高熱不明顯，長期持續(xù)低熱、主要表現(xiàn)為輕微下腹痛，久治不愈，陰道不規(guī)則出血。

　　3.體征

　?、倩颊叱始毙圆∪?，體溫升高，心率加快，腹脹，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱或消失。

　　②盆腔檢查： a陰道可能充血，并有大量膿性分泌物。 b將宮頸表面的分泌物拭凈，若見膿性分泌物從宮頸口外流，說明宮頸粘膜或?qū)m腔有急性炎癥。穹隆有明顯觸痛，須注意是否飽滿;宮頸充血、水腫、舉痛明顯。宮體稍大，有壓痛，活動(dòng)受限;子宮兩側(cè)壓痛明顯。 c若為單純輸卵管炎，可觸及增粗的輸卵管，有明顯壓痛; d若為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，則可觸及包塊且壓痛明顯。 e宮旁結(jié)締組織炎時(shí)，可捫到宮旁一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚，或兩側(cè)宮骶韌帶高度水腫、增粗，壓痛明顯; f若有膿腫形成且位置較低時(shí)，可捫及后穹隆或側(cè)穹隆有腫塊且有波動(dòng)感，三合診常能協(xié)助進(jìn)一步了解盆腔情況。

　　(四)診斷

　　1.根據(jù)病史、癥狀和體征可作出初步診斷。此外，還需作必要的化驗(yàn)，如血常規(guī)、尿常規(guī)、宮頸管分泌物及后穹隆穿刺物檢查。

　　2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性盆腔炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，需同時(shí)具備下列3項(xiàng)：

　?、傧赂箟和窗榛虿话榉刺?

　　②宮頸或?qū)m體舉痛或搖擺痛;

　?、鄹郊^(qū)壓痛。

　　3.下列標(biāo)準(zhǔn)可增加診斷的特異性

　　(1)宮頸分泌物培養(yǎng)或革蘭染色涂片淋病奈氏菌陽性或沙眼衣原體陽性; (2)體溫超過 38℃; (3)血 WBC總數(shù)升高; (4)后穹隆穿刺抽出膿性液體; (5)雙合診或B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腔膿腫或炎性包塊。

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　　4.腹腔鏡的肉眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：由于臨床診斷急性輸卵管炎有一定的誤診率

　　腹腔鏡檢查：能提高確診率。腹腔鏡的肉眼診斷標(biāo)準(zhǔn)(PID)有：

　?、佥斅压鼙砻婷黠@充血; ②輸卵管壁水腫; ③輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。

　　5.在作出急性盆腔炎的診斷后，要明確感染的病原體，通過剖腹探查或腹腔鏡直接采取感染部位的分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果最準(zhǔn)確，但臨床應(yīng)用有一定的局限性。

　　6.免疫熒光主要用于衣原體檢查。除病原體的檢查外，還可根據(jù)病史、臨床癥狀及體征特點(diǎn)做出病原體的初步判斷。

　　7.宮頸管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培養(yǎng)及免疫熒光檢測(cè)對(duì)明確病原體有幫助，涂片可作革蘭染色，若找到淋病奈氏菌可確診，除查找淋病奈氏菌外，可以根據(jù)細(xì)菌形態(tài)及革蘭染色，為選用抗生素及時(shí)提供線索;培養(yǎng)陽性率高，可明確病原體。

　　(五)鑒別診斷

　　1.急性闌尾炎 2.輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂 3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等急癥相鑒別。

　　(六)治療

　　1.門診治療：患者一般情況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，有條件隨訪的，給予口服抗生素治療 2.住院治療：

　　(1)支持療法

　　臥床休息，半臥位有利于膿液積聚于直腸子宮陷窩而使炎癥局限。 給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補(bǔ)充液體，注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，必要時(shí)少量輸血。高熱時(shí)采用物理降溫。盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴(kuò)散，若有腹脹應(yīng)行胃腸減壓。

　　(2)藥物治療

　?、偌骖櫺柩蹙皡捬蹙?。盆腔炎急性期經(jīng)積極治療，絕大多數(shù)能徹底治愈。

　?、趯?duì)附件膿腫的治療過去幾乎以手術(shù)治療為主，近年的臨床治療效果表明，若治療及時(shí)，用藥得當(dāng)，75%附件膿腫能得到控制，直至包塊完全消失而免于手術(shù)(尤其是膿腫直徑<8cm者)。

　?、劭股氐倪x用根據(jù)藥敏試驗(yàn)較為合理，但在化驗(yàn)結(jié)果獲得之前，需根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)推測(cè)為何種病原體，并參考發(fā)病后用過何種抗生素等選擇用藥。由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性及革蘭陽性之分，因此，在抗生素的選擇上多采用聯(lián)合用藥。

　　(3)手術(shù)治療

　　1)下列情況為手術(shù)指征。

　?、偎幬镏委煙o效：盆腔膿腫形成經(jīng)藥物治療48-72小時(shí)，體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

　　②輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫：經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)控制炎癥數(shù)日，腫塊仍未消失但已局限化，應(yīng)行手術(shù)切除，以免日后再次急性發(fā)作仍需手術(shù)。

　?、勰撃[破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有中毒性休克表現(xiàn)，均應(yīng)懷疑為膿腫破裂，需立即剖腹探查。

　　2)手術(shù)可根據(jù)情況選擇經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般狀態(tài)等條件全面考慮。

　?、僭瓌t以切除病灶為主。

　?、谀贻p婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能，以采用保守性手術(shù)為主;年齡大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，行全子宮及雙附件切除術(shù)。

　?、廴魹榕枨荒撃[或盆腔結(jié)締組織膿腫(腹膜外膿腫)，可根據(jù)膿腫位置經(jīng)陰道或下腹部切開排膿引流。

　?、苋裟撃[位置低、突向陰道后穹隆時(shí)，可經(jīng)陰道切開排膿，同時(shí)注入抗生素;

　?、萑裟撃[位置較高，且較表淺，例如盆腔腹膜外膿腫向上延伸超出盆腔者，于髂凹處可捫及包塊時(shí)，可在腹股溝韌帶上方行腹膜外切開引流排膿。

　　(4)中藥治療

　　1)主要為活血化瘀、清熱解毒藥物。 2)例如：銀翹解毒湯、安宮牛黃丸及紫血丹等。

　　五、慢性盆腔炎

　　慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質(zhì)較差病程遷延所致，但亦可無急性盆腔炎癥病史，如沙眼衣原體感染所致輸卵管炎。慢性盆腔炎病情較頑固，當(dāng)機(jī)體抵抗力較差時(shí)，可有急性發(fā)作。

　　(一)病理

　　1.慢性輸卵管炎與輸卵管積水

　　慢性輸卵管炎雙側(cè)居多，輸卵管呈輕度或中度腫大，傘端可部分或完全閉鎖，并與周圍組織粘連。有時(shí)輸卵管峽部粘膜上皮和纖維組織增生粘連，使輸卵管呈多發(fā)性、結(jié)節(jié)狀增厚，稱峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎。輸卵管炎癥較輕時(shí)，傘端及峽部粘連閉鎖，漿液性滲出物積聚形成輸卵管積水。

　　有時(shí)輸卵管積膿變?yōu)槁?，膿液漸被吸收，漿液性液體繼續(xù)自管壁滲出充滿管腔，亦可形成輸卵管積水。積水輸卵管表面光滑，管壁甚薄，由于輸卵管系膜不能隨積水輸卵管囊壁的增長擴(kuò)大而相應(yīng)延長，故積水輸卵管向系膜側(cè)彎曲，形似臘腸或呈曲頸的蒸餾瓶狀，卷曲向后，可游離或與周圍組織有膜樣粘連。

　　輸卵管發(fā)炎時(shí)波及卵巢，輸卵管與卵巢相互粘連形成炎性腫塊，或輸卵管傘端與卵巢粘連并貫通，液體滲出形成輸卵管卵巢囊腫，也可由輸卵管卵巢膿腫的膿液被吸收后由滲出物替代而形成。

　　2.慢性盆腔結(jié)締組織炎

　　炎癥蔓延至宮骶韌帶處，使纖維組織增生、變硬。若蔓延范圍廣泛，可使子宮固定，宮頸旁組織也增厚。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　　(1)全身炎癥癥狀多不明顯，有時(shí)僅有低熱，易感疲倦。由于病程時(shí)間較長，部分患者可出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥狀，如精神不振、周身不適、失眠等。當(dāng)患者抵抗力差時(shí)，易有急性或亞急性發(fā)作。

　　(2)慢性炎癥形成的瘢痕粘連以及盆腔充血，常引起下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛。常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇。

　　(3)慢性炎癥導(dǎo)致盆腔瘀血，患者常有經(jīng)量增多;卵巢功能損害時(shí)可致月經(jīng)失調(diào);輸卵管粘連阻塞時(shí)可致不孕。

　　2.體征

　　(1)子宮常呈后傾后屈，活動(dòng)受限或粘連固定。

　　(2)若為輸卵管炎，則在子宮一側(cè)或兩側(cè)觸到呈索條狀的增粗輸卵管，并有輕度壓痛。

　　(3)若為輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，則在盆腔一側(cè)或兩側(cè)觸及囊性腫物，活動(dòng)多受限。

　　(4)若為盆腔結(jié)締組織炎時(shí)，子宮一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚、壓痛，宮骶韌帶常增粗、變硬，有觸痛。

　　(三)診斷與鑒別診斷

　　1.有急性盆腔炎史以及癥狀和體征明顯者，診斷多無困難。但有時(shí)患者自覺癥狀較多，而無明顯盆腔炎病史及陽性體征，此時(shí)對(duì)慢性盆腔炎的診斷須慎重，以免輕率作出診斷造成患者思想負(fù)擔(dān)。有時(shí)盆腔充血或闊韌帶內(nèi)靜脈曲張也可產(chǎn)生類似慢性盆腔炎的癥狀

　　2.鑒別診斷

　　(1)慢性盆腔炎與子宮內(nèi)膜異位癥鑒別，子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)呈繼發(fā)性，進(jìn)行性加重，若能觸及典型觸痛結(jié)節(jié)，有助于診斷。鑒別困難時(shí)應(yīng)行腹腔鏡檢查。

　　(2)輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫需與卵巢囊腫相鑒別，輸卵管卵巢囊腫除有盆腔炎病史外，腫塊呈臘腸形，囊壁較薄，周圍有粘連;而卵巢囊腫一般以圓形或橢圓形較多，周圍無粘連，活動(dòng)自如。

　　(3)附件炎性包塊與周圍粘連，不活動(dòng)，有時(shí)易與卵巢癌相混淆，炎性包塊為囊性而卵巢癌為實(shí)性，B型超聲檢查有助于鑒別。

　　(四)治療

　　慢性盆腔炎單一療法效果較差，采用綜合治療為宜

　　1.一般治療

　　解除患者思想顧慮，增強(qiáng)治療的信心，增加營養(yǎng)，鍛煉身體，注意勞逸結(jié)合，提高機(jī)體抵抗力。

　　2.中藥治療

　　3.物理療法

　　(1)溫?zé)崮艽龠M(jìn)盆腔局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)狀態(tài)，提高新陳代謝，以利炎癥吸收和消退。

　　(2)常用的有短波、超短波、微波、激光、離子透人(可加人各種藥物如青霉素、鏈霉素等)等。

　　4.手術(shù)治療

　　(1)有腫塊如輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫應(yīng)行手術(shù)治療;存在小感染灶，反復(fù)引起炎癥急性發(fā)作者也應(yīng)手術(shù)治療。

　　(2)手術(shù)以徹底治愈為原則，避免遺留病灶有再復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，行單側(cè)附件切除術(shù)或全子宮切除術(shù)加雙側(cè)附件切除術(shù)。對(duì)年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能

　　5.其他藥物治療

　　(1)應(yīng)用抗炎藥物的同時(shí)，也可采用α-糜蛋白酶或透明質(zhì)酸酶1500U，肌內(nèi)注射，隔日1次，7-10次為一療程，以利粘連分解和炎癥的吸收。個(gè)別患者局部或全身出現(xiàn)過敏反應(yīng)時(shí)應(yīng)停藥。

　　(2)在某些情況下，抗生素與地塞米松同時(shí)應(yīng)用，口服地塞米松0.75m g，每日3次，停藥前注意做到地塞米松逐漸減量

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　　第七節(jié) 生殖器結(jié)核(重點(diǎn))

　　由結(jié)核桿菌引起的女性生殖器炎癥稱生殖器結(jié)核，又稱結(jié)核性盆腔炎。多見于20-40歲婦女，也可見于絕經(jīng)后的老年婦女。近年生殖器結(jié)核的發(fā)病率有升高趨勢(shì)

　　一、傳染途徑

　　生殖器結(jié)核是全身結(jié)核的一個(gè)表現(xiàn)，常繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核如肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)的結(jié)核病灶，也可繼發(fā)于淋巴結(jié)核、骨結(jié)核或泌尿系統(tǒng)結(jié)核，約10%的肺結(jié)核患者伴有生殖器結(jié)核。

　　常見的傳染途徑

　　1.血行傳播 為最主要的傳播途徑。青春期時(shí)正值生殖器發(fā)育，血供豐富，結(jié)核菌易借血行傳播。結(jié)核桿菌感染肺部后，大約一年內(nèi)可感染內(nèi)生殖器，由于輸卵管粘膜有利于結(jié)核菌的潛伏感染，結(jié)核桿菌首先侵犯輸卵管，然后依次擴(kuò)散到子宮內(nèi)膜、卵巢，侵犯宮頸、陰道、外陰者較少。

　　2.直接傳播 腹膜結(jié)核、腸結(jié)核可直接蔓延到內(nèi)生殖器

　　3.淋巴傳播 較少見。消化道結(jié)核可通過淋巴管傳播感染內(nèi)生殖器。

　　4.性交傳播 極為罕見。男性患泌尿系結(jié)核，通過性交傳播。

　　生殖器結(jié)核潛伏期很長，可達(dá)1-10年，多數(shù)患者在日后發(fā)現(xiàn)生殖器結(jié)核時(shí)，其原發(fā)病灶已愈。

　　二、病理

　　1.輸卵管結(jié)核 占女性生殖器結(jié)核的90%-100%，雙側(cè)性居多，外觀可有不同表現(xiàn)：少數(shù)在其漿膜面見多個(gè)粟粒結(jié)節(jié)，有時(shí)盆腔腹膜、腸管表面及卵巢表面也布滿類似結(jié)節(jié)，或并發(fā)腹水型結(jié)核性腹膜炎。

　　2.子宮內(nèi)膜結(jié)核 常由輸卵管結(jié)核蔓延而來，占生殖器結(jié)核的50%-80%。輸卵管結(jié)核患者約半數(shù)同時(shí)有子宮內(nèi)膜結(jié)核。病變首先出現(xiàn)在宮腔兩側(cè)角，隨著病情進(jìn)展，子宮內(nèi)膜受到不同程度結(jié)核病變的破壞，最后代以瘢痕組織，可使宮腔粘連變形、縮小

　　3.卵巢結(jié)核 亦由輸卵管結(jié)核蔓延而來，約占生殖器結(jié)核的20%-30%。因有白膜包圍，通常僅有卵巢周圍炎，侵犯卵巢深層較少，但由血循環(huán)傳播的感染，可在卵巢深部形成結(jié)節(jié)及干酪樣壞死性膿腫。

　　4.宮頸結(jié)核 常由子宮內(nèi)膜結(jié)核蔓延而來或經(jīng)淋巴或血循環(huán)傳播，較少見，約占生殖器結(jié)核的10%-20%。病變可表現(xiàn)為乳頭狀增生或?yàn)闈儯@時(shí)外觀不易與宮頸癌區(qū)別。

　　5.盆腔腹膜結(jié)核 盆腔腹膜結(jié)核多合并輸卵管結(jié)核。根據(jù)病變特征不同，分為滲出型及粘連型。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　生殖器結(jié)核的臨床表現(xiàn)很不一致，不少患者可無癥狀，有的患者則癥狀較重

　　(一)不孕

　　由于輸卵管粘膜破壞與粘連，常使管腔阻塞;或因輸卵管周圍粘連，有時(shí)管腔尚保持部分通暢，但粘膜纖毛被破壞，輸卵管僵硬、蠕動(dòng)受限，喪失其運(yùn)輸功能;子宮內(nèi)膜受到結(jié)核病灶的破壞也可致不孕，故絕大多數(shù)患者不孕。在原發(fā)性不孕患者中生殖器結(jié)核常為主要原因之一。

　　(二)月經(jīng)失調(diào)早期

　　因子宮內(nèi)膜充血及潰瘍，可有經(jīng)量過多。多數(shù)患者就診時(shí)患病已久，子宮內(nèi)膜已遭受不同程度破壞，而表現(xiàn)為月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。

　　(三)下腹墜痛

　　由于盆腔炎癥和粘連，可有不同程度的下腹墜痛，經(jīng)期加重。

　　(四)全身癥狀

　　若為活動(dòng)期，可有結(jié)核病的一般癥狀，如發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等，輕者全身癥狀不明顯，有時(shí)僅有經(jīng)期發(fā)熱，但癥狀重者可有高熱等全身中毒癥狀。

　　(五)全身及婦科檢查

　　由于病變程度與范圍不同而有較大差異，較多患者因不孕行診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影及腹腔鏡才發(fā)現(xiàn)患有盆腔結(jié)核，而無明顯體征和其他自覺癥狀。較嚴(yán)重患者若有腹膜結(jié)核，檢查時(shí)腹部有柔韌感或腹水征，形成包裹性積液時(shí)，可觸及囊性腫塊，邊界不清，不活動(dòng)，表面因有腸管粘連，叩診空響。子宮一般發(fā)育較差，往往因周圍有粘連使活動(dòng)受限。若附件受累，在子宮兩側(cè)可觸及大小不等及形狀不規(guī)則的腫塊，質(zhì)硬、表面不平、呈結(jié)節(jié)或乳頭狀突起，或可觸及鈣化結(jié)節(jié)。

　　四、診斷

　　1.多數(shù)患者缺乏明顯癥狀，陽性體征不多。為提高確診率，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，尤其當(dāng)患者有原發(fā)不孕、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)時(shí);未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或腹水時(shí);

　　2.慢性盆腔炎久治不愈時(shí);

　　3.既往有結(jié)核病接觸史或本人曾患肺結(jié)核、胸膜炎、腸結(jié)核時(shí)，均應(yīng)考慮有生殖器結(jié)核的可能。

　　五、輔助診斷方法

　　1.子宮內(nèi)膜病理檢查

　　是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)。由于經(jīng)前子宮內(nèi)膜較厚，若有結(jié)核菌，此時(shí)陽性率高，故應(yīng)選擇在經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)作刮宮術(shù)。術(shù)前3日及術(shù)后4日應(yīng)每日肌注鏈霉素0.75g及口服異煙肼，以預(yù)防刮宮引起結(jié)核病灶擴(kuò)散。

　　由于子宮內(nèi)膜結(jié)核多由輸卵管蔓延而來，故刮宮時(shí)應(yīng)注意刮取子宮角部內(nèi)膜，并將刮出物送病理檢查，在病理切片上找到典型結(jié)核結(jié)節(jié)，診斷即可成立，但陰性結(jié)果并不能排除結(jié)核的可能，如有條件可將部分刮出物或分泌物送結(jié)核菌培養(yǎng)。遇有子宮腔小而堅(jiān)硬，無組織物刮出，結(jié)合臨床病史及癥狀，也應(yīng)考慮為子宮內(nèi)膜結(jié)核，并作進(jìn)一步檢查。若宮頸可疑結(jié)核，應(yīng)作活組織檢查確診。

　　2.x線檢查

　　(1)胸部X線攝片，必要時(shí)作消化道或泌尿系統(tǒng)X線檢查，以便發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。

　　(2)盆腔X線攝片，發(fā)現(xiàn)孤立鈣化點(diǎn)，提示曾有盆腔淋巴結(jié)結(jié)核病灶。

　　(3)子宮輸卵管碘油造影可能見到下列征象：

　　①宮腔呈不同形態(tài)和不同程度狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀;

　?、谳斅压芄芮挥卸鄠€(gè)狹窄部分，呈典型串珠狀或顯示管腔細(xì)小而僵直;

　?、墼谙喈?dāng)于盆腔淋巴結(jié)、輸卵管、卵巢部位有鈣化灶

　　④若碘油進(jìn)人子宮一側(cè)或兩側(cè)靜脈叢，應(yīng)考慮有子宮內(nèi)膜結(jié)核的可能。子宮輸卵管碘油造影對(duì)生殖器結(jié)核的診斷幫助較大，但也有可能將輸卵管管腔中的干酪樣物質(zhì)及結(jié)核菌帶到腹腔，故造影前后應(yīng)使用鏈霉素及異煙肼等抗結(jié)核藥物。

　　3.腹腔鏡檢查

　　能直接觀察子宮、輸卵管漿膜面有無粟粒結(jié)節(jié)，并可取腹腔液行結(jié)核菌培養(yǎng)，或在病變處作活組織檢查。作此項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)避免腸道損傷。

　　4.結(jié)核菌培養(yǎng)與動(dòng)物接種

　　若有條件，將月經(jīng)血或刮出的子宮內(nèi)膜作結(jié)核菌培養(yǎng)或接種豚鼠腹壁上，但需時(shí)間較長，難以推廣

　　5.其他檢查

　　白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，分類中淋巴細(xì)胞增多，不同于化膿性盆腔炎;活動(dòng)期血沉增快，但血沉正常不能除外結(jié)核病變;舊結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性說明體內(nèi)曾有結(jié)核感染，若為強(qiáng)陽性說明目前仍有活動(dòng)性病灶，但不能說明病灶部位，若為陰性表示未有過結(jié)核感染。這些化驗(yàn)檢查均非特異性，只能作為診斷的參考。

　　六、鑒別診斷

　　1.非特異性慢性盆腔炎

　　慢性盆腔炎多有分娩、流產(chǎn)、急性盆腔炎病史，經(jīng)量一般較多，閉經(jīng)極少見;而生殖器結(jié)核多為不孕、經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，盆腔檢查時(shí)有時(shí)可觸及結(jié)節(jié)。

　　2.子宮內(nèi)膜異位癥

　　子宮內(nèi)膜異位癥與生殖器結(jié)核的臨床表現(xiàn)多有相似之處，如低熱、痛經(jīng)，盆腔有粘連、增厚及結(jié)節(jié)等。但子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)為繼發(fā)性并進(jìn)行性加重，經(jīng)量較多，經(jīng)診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影及腹腔鏡檢查多能確診

　　3.卵巢腫瘤

　　結(jié)核性包裹性積液時(shí)應(yīng)與卵巢囊腫相鑒別，根據(jù)發(fā)病過程、有無結(jié)核病史、B型超聲檢查協(xié)助鑒別;結(jié)核性炎性附件包塊表面不平，有結(jié)節(jié)感或乳頭狀突起，應(yīng)與卵巢癌相鑒別。臨床上有時(shí)將卵巢癌誤認(rèn)為盆腔腹膜和生殖器結(jié)核，長期采用抗結(jié)核治療，以致延誤病情，甚至危及患者生命，故診斷困難時(shí)，可作腹腔鏡檢查或剖腹探查以確診。

　　4.宮頸癌

　　宮頸結(jié)核可有乳頭狀增生或表淺潰瘍，與宮頸癌有時(shí)不易鑒別，應(yīng)作宮頸刮片行細(xì)胞學(xué)檢查及宮頸活組織檢查。

　　七、治療 l.支持療法 2.抗結(jié)核藥物治療 3.手術(shù)治療

　　八、預(yù)防

　　增強(qiáng)體質(zhì)，做好卡介苗接種，積極防治肺結(jié)核、淋巴結(jié)核和腸結(jié)核等。

　　例題：

　　1.20歲未婚女性，初潮14歲，近3年月經(jīng)周期規(guī)律，一年前經(jīng)量逐漸減少，半年前閉經(jīng)，基礎(chǔ)體溫呈雙向型曲線。本例最可能的疾病是(答案：C)

　　A.子宮頸管狹窄B.子宮發(fā)育不良C.子宮內(nèi)膜結(jié)核D.卵巢睪丸母細(xì)胞瘤 E.垂體功能低下

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