2017臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學第十六章內分泌疾病考點輔導

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　　第十六章 內分泌疾病

　　第一節(jié) 無排卵性功能失調性子宮出血

　　一、概念

　　系指全身及內外生殖器官無器質性病變，而是由于調節(jié)生殖的生殖內分泌功能失調引起的異常子宮出血;為婦科常見病;絕經(jīng)前期占 50%，育齡期占 30%，青春期占 20%，無排卵性占 80%，排卵性占 20%。

　　二、無排卵性功血

　　1.病因

　　主因：促性腺激素或卵巢激素在釋出或平衡方面的暫時性變化;

　　誘因：機體內外環(huán)境→大腦皮層和中樞神經(jīng)系統(tǒng)→下丘腦，垂體，卵巢;

　　或營養(yǎng)不良、貧血及代謝紊亂→激素合成、轉運和對靶器官的效應。

　　2.病理生理

　　▲ 青春期：下丘腦垂體的調節(jié)功能尚未成熟，與卵巢間尚未建立穩(wěn)定的周期性調節(jié)和正負反饋聯(lián)系( FSH 呈持續(xù)低水平，LH無高峰形成);

　　▲ 更年期：卵巢功能衰退， 卵泡近耗竭→雌激素分泌銳減十剩余卵泡對促性腺激素不敏感→對垂體負反饋↓→促性腺激素↑，不能形成LH峰。

　　3.子宮內膜的病理變化

　　(1)子宮內膜腺囊型增生過長

　　(2)子宮內膜腺瘤型增生過長

　　(3)增生期子宮內膜

　　(4)萎縮型子宮內膜

　　4.臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀

　　常見的癥狀是子宮不規(guī)則出血，特點是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血量因人而異：

　　低水平雌激素：間斷性少量出血，內膜修復慢使出血時間延長;(雌激素撤退性出血)

　　高水平雌激素：長時間閉經(jīng)→內膜增厚而不牢固→急性突破型出血。

　　(2)體征

　　出血多或時間長者常伴貧血;婦科檢查或全身無器質性病變。

　　5.診斷

　?、?詳細詢問病史

　?、?體檢

　?、?輔助檢查

　?、僭\斷性刮宮

　　②宮腔鏡檢查

　?、刍A體溫測定

　　④宮頸粘液結晶檢查(經(jīng)期出現(xiàn)羊齒狀結晶)

　?、蓐幍烂撀浼毎麢z查(中、高度雌激素影響)

　?、藜に販y定

　　6.鑒別診斷

　　(1)全身性疾病

　　(2)異常妊娠或妊娠并發(fā)癥

　　(3)生殖道感染

　　(4)生殖道腫瘤

　　(5)性激素類藥物使用不當

　　7.治療

　　(1)支持療法

　　改善全身狀況(糾貧血、加強營養(yǎng))、勞逸結合、預防感染。

　　(2)藥物療法

　　內分泌治療極有效。

　　治療原則：青春期以止血和調整周期為主，促使卵巢恢復功能和排卵;更年期以止血后調整周期，減少經(jīng)量為主

　?、僦寡?/p>

　　•雌激素：適于雌激素水平低者。促子宮內膜修復。(然后減量維持)2周后開始加用孕激素,子宮內膜轉化.

　　•孕激素：適于有一定雌激素水平者。促內膜較徹底脫落。

　　•其它

　?、谡{整周期

　　青春期：雌、孕激素序貫療法

　　更年期：雌、孕激素聯(lián)合應用或口服避孕藥

　?、鄞倥怕?青春期：一般不提倡使用促排卵藥物,有生育要求的無排卵不孕患者,可針對病因采取促排卵。

　　克羅米酚

　　HCG

　　HMG

　　GnRHa

　?、苁中g治療

　　a以刮宮術最常見

　　b子宮內膜去出術(宮腔鏡)

　　c子宮切除

　　第二節(jié) 排卵性月經(jīng)失調

　　多發(fā)生于生育年齡婦女。雖然有排卵功能，但黃體功能異常。常見有兩種類型

　　一、黃體功能不足

　　黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退→子宮內膜分泌反應不良→不正常出血

　　1.發(fā)病機制

　　(1)病理性因素

　　•神經(jīng)內分泌調節(jié)功能紊亂→卵泡期FSH缺乏或LH/FSH比率異常→卵泡發(fā)育不良→雌激素分泌減少→LH不足→排卵后黃體發(fā)育不良→孕激素分泌減少→子宮內膜反應不良。

　　•LH/FSH比率異常也會引起性腺軸紊亂，進而導致上述病變。

　　•部分患者在黃體功能不足的同時，表現(xiàn)為PRL升高。

　　(2)生理性因素

　　初潮、分娩后、絕經(jīng)前等,也可能因下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂，導致黃體功能不足。

　　2.病理所見

　　子宮內膜往往分泌不佳，間質水腫不明顯，或各處內膜分泌反應不勻，或腺體與間質不同步。有時黃體分泌功能正常，但維持時間短。

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　　3.臨床表現(xiàn)

　　•月經(jīng)周期縮短;

　　•不易受孕或孕早期流產(chǎn)。

　　4.診斷

　　•①依據(jù)臨床表現(xiàn)

　　•②BBT

　　•③子宮內膜病理所見

　　•④婦科檢查

　　5.治療

　　(1)促進卵泡發(fā)育：克羅米酚CC，HMG-HCG，溴隱亭等。

　　(2)黃體功能刺激療法。

　　(3)黃體功能替代療法

　　二、子宮內膜不規(guī)則脫落(黃體萎縮不全)

　　有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長，導致子宮內膜不規(guī)則脫落。

　　1.發(fā)病機制

　　下丘腦-垂體-卵巢軸調節(jié)功能紊亂→黃體萎縮不全→內膜持續(xù)受孕激素影響，以致不能如期完整脫落。

　　2.病理

　　月經(jīng)期第五、六天仍能見呈分泌反應的內膜，即殘留的分泌期子宮內膜與出血期及新增生期的內膜并存。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　月經(jīng)規(guī)律，但經(jīng)期延長，且出血量多。

　　4.診斷

　　•依據(jù)臨床表現(xiàn)

　　•BBT

　　•病理所見

　　5.治療

　　•孕激素：調節(jié)性軸的反饋功能→黃體及時萎縮→內膜較完整脫落;

　　•H C G：刺激黃體功能

　　第三節(jié) 閉經(jīng)

　　概述

　　閉經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。

　　按診斷步驟逐步診斷確定閉經(jīng)原因，對癥治療。

　　病因及分類

　　1.原發(fā)性閉經(jīng)：少見，由遺傳學原因或先天發(fā)育缺陷引起。

　　(1)第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)

　　1)米勒管發(fā)育不全綜合征：始基子宮或無子宮、無陰道，外生殖器、輸卵管、卵巢發(fā)育正常。

　　2)雄激素不敏感綜合征：為男性假兩性畸形。陰道凹陷狀，子宮及輸卵管缺如。

　　3)對抗性卵巢綜合征。

　　(2)第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)

　　1)低促性腺素性腺功能減退：最常見者為Kallmann綜合征，青春期延遲、無月經(jīng)來潮、無性征發(fā)育、女性生殖器發(fā)育正常，常伴嗅覺障礙及先天性耳聾。

　　2)高促性腺激素性腺功能減退

　　①特納綜合征：卵巢不發(fā)育、原發(fā)性閉經(jīng)、第二性征發(fā)育不良。

　?、?6，XX條所索狀性腺：卵巢呈條索狀無功能實體，子宮發(fā)育不良，外生殖器女性，人工周期可有撤藥性出血。

　?、?6，XY條索狀性腺，又稱Swyer綜合癥，條索狀性腺及原發(fā)性閉經(jīng)。易發(fā)生性腺母細胞瘤及無性細胞瘤.

　　2.繼發(fā)性閉經(jīng)：下丘腦最常見，其次為垂體、卵巢及子宮性閉經(jīng)。

　　(1)下丘腦性閉經(jīng)：以功能性為主。常見于緊張應激、體重下降、營養(yǎng)缺乏、過劇運動、藥物(停藥3~6月自然恢復)、顱咽管瘤(肥胖生殖無能營養(yǎng)不良癥)。

　　(2)垂體性閉經(jīng)

　　1)垂體梗死：常見為Sheehan希恩綜合癥，系產(chǎn)后大出血休克導致垂體缺血梗死。表現(xiàn)為閉經(jīng)、無乳、性欲減退、脫發(fā)、第二性征減退等。

　　2)垂體腫瘤：常見催乳素瘤引起的閉經(jīng)溢乳(乳溢-閉經(jīng))綜合癥。

　　3)空蝶鞍綜合癥：閉經(jīng)、有時泌乳。

　　(3)卵巢性閉經(jīng)：有卵巢早衰(40歲前絕經(jīng))、卵巢切除或組織破壞、卵巢功能性腫瘤、多囊卵巢綜合癥。

　　(4)子宮性閉經(jīng)：Asherman綜合征最常見(宮腔粘連或宮頸閉鎖)、子宮內膜炎、子宮切除或放療后。

　　(5)其他內分泌異常。

　　3.診斷

　　詢問病史及體檢，除外器質性病變后診斷。

　　步驟如下：

　　首先區(qū)分是原發(fā)性閉經(jīng)抑或繼發(fā)性閉經(jīng)。若為原發(fā)性閉經(jīng)，首先檢查乳房及女性第二性征、子宮的發(fā)育情況。

　　1.子宮功能檢查

　　(1)子宮內膜活檢或診斷性刮宮。

　　(2)子宮輸卵管碘油造影。

　　3)藥物撤退試驗：用于評估體內雌激素水平以確定閉經(jīng)程度。

　　孕激素試驗：出現(xiàn)撤藥性出血(陽性反應)，提示子宮內膜已受一定水平的雌激素影響，為Ⅰ度閉經(jīng)。若無撤藥性出血(陰性反應)，應進一步行雌、孕激素序貫試驗。

　　雌、孕激素序貫試驗：適用于孕激素試驗陰性的閉經(jīng)患者。發(fā)生撤藥性出血者為陽性，提示子宮內膜功能正常，可排除子宮性閉經(jīng)，引起閉經(jīng)的原因是患者體內雌激素水平低落，為Ⅰ度閉經(jīng)，應進一步尋找原因。無撤藥性出血者為陰性，應重復一次試驗，若仍無出血，提示子宮內膜有缺陷或被破壞，可診斷為子宮性閉經(jīng)。

　　2.卵巢功能檢查

　　(1)基礎體溫測定。

　　(2)陰道脫落細胞學檢查。

　　(3)宮頸粘液結晶檢查。

　　(4)激素測定：血甾體激素測定：包括雌二醇、孕酮及睪酮測定。對雌激素試驗陽性者，為確定原發(fā)病因在卵巢、垂體或下丘腦，需作血FSH、LH、PRL放射免疫測定。

　　3.垂體功能檢查

　　催乳激素及垂體促性腺激素測定，PRL正常值為0～20μg/L，PRL>25μg/L時稱高催乳激素血癥。PRL升高者，測定TSH，TSH升高者，為甲狀腺功能減退;若TSH正常，而PRL大于100μg/L時應行頭顱MRI或CT檢查，以排除垂體腫瘤。PRL正常者，則應測定垂體促性腺激素。月經(jīng)周期中FSH正常值為5～20U/L，LH為5～25U/L。若FSH>40U/L，提示卵巢功能衰竭;若LH>25U/L或LH/FSH比例為2～3時，應高度懷疑為多囊卵巢;若FSH、LH均<5U/L，提示垂體功能減退病變可能在垂體或下丘腦。

　　4.治療

　　⑴全身治療：包括體質性治療和心理學治療。

　?、撇∫蛑委煛?/p>

　?、?激素治療。Asherman綜合癥的治療：子宮鏡下分離粘連;大劑量雌激素和孕激素序貫治療。

　　練習題

　　1.29歲婦女，結婚3年不孕，基礎體溫曲線呈單相型，經(jīng)前5天取宮頸粘液，其特征應是 (答案：D)

　　A.量少粘稠B.量少稀薄C.量多粘稠D.量多稀薄 E.量極少，不易取出

　　2.28歲女性，產(chǎn)后6個月，月經(jīng)周期縮短，婦科檢查無異常。基礎體溫曲線呈雙相型，提示為 (答案：C)

　　A.無排卵型功血B.子宮內膜不規(guī)則脫落C.黃體功能不足D.早期妊娠E.不能確定診斷

　　3.由于卵巢功能衰竭引起卵巢性閉經(jīng)，體內垂體卵泡刺激素水平應是(答案：A)

　　A.增高B.降低C.波動很大D.持續(xù)下降 E.測不出

　　4.女，30歲。7個月前孕48天行人工流產(chǎn)術，術后未來月經(jīng)，雌、孕激素試驗均陰性，閉經(jīng)的原因應是 (答案：D)

　　A.卵巢性閉經(jīng)B.垂體性閉經(jīng)C.下丘腦性閉經(jīng)D.子宮性閉經(jīng) E.難以確定

　　5.有排卵性功血的子宮內膜變化是 (答案：B)

　　A.增生型子宮內膜B.分泌型子宮內膜C.萎縮型子宮內膜

　　D.子宮內膜腺囊型增生過長E.子宮內膜腺瘤型增生過長

　　6.卵巢功能衰竭引起卵巢性閉經(jīng)，體內垂體卵泡刺激素水平應是 (答案：A)

　　A.增高B.降低C.波動很大D.持續(xù)下降E.測不出

　　7、20歲未婚女性，初潮14歲，近3年月經(jīng)周期規(guī)律，一年前經(jīng)量逐漸減少，半年前閉經(jīng)，基礎體溫呈雙相型曲線。本例最可能的疾病是 (答案：C)

　　A.子宮頸管狹窄B.子宮發(fā)育不良C.子宮內膜結核D.卵巢睪丸母細胞瘤E.垂體功能低下

　　8、36歲已婚婦女，閉經(jīng)8個月。查子宮稍小。肌注黃體酮20mg連用3日，未見撤藥性流血，再給予己烯雌酚1mg連服20日，后3天加用安宮黃體酮10mg，出現(xiàn)撒藥性流血。本例應診斷為 (答案：C)

　　A.子宮性閉經(jīng)B.第一度閉經(jīng) C.第二度閉經(jīng)D.垂體性閉經(jīng)E.下丘腦性閉經(jīng)

　　9、A.月經(jīng)第5-6日刮宮見子宮分泌反應內膜B.經(jīng)前2日刮宮見子宮內膜分泌反應不良

　　C.經(jīng)前3日刮宮見子宮內膜增生期改變D.經(jīng)前2日刮宮見子宮內膜分泌期改變

　　E.刮宮為蛻膜

　　1)子宮內膜不規(guī)則脫落時，應為 (答案：A)

　　2)無排卵性功能失調性子宮出血時，應為(答案：C)

　　第四節(jié) 痛經(jīng)

　　一、概念

　　心在行經(jīng)前后或月經(jīng)其出現(xiàn)下腹疼痛、墜脹，伴腰酸或其他不適，程度較重以致影響生活和工作質量者為痛經(jīng)。

　　二、分類

　　痛經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者指生殖器官無器質性病變的痛經(jīng)，后者系指由于盆腔器質性疾病如子宮內膜異位癥、盆腔炎或宮頸管狹窄等所引起的痛經(jīng)

　　三、原發(fā)性痛經(jīng)的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療

　　(一)病因原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生主要與月經(jīng)時子宮內膜合成和釋放前列腺素(PG)增加有關，也受精神、神經(jīng)因素影響。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.原發(fā)性痛經(jīng)在青少年期常見

　　2.疼痛多自月經(jīng)來潮后開始，最早出現(xiàn)在經(jīng)前12小時;行經(jīng)第一日疼痛最劇。

　　3.有時痛經(jīng)伴發(fā)惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、乏力等癥狀，嚴重時面色發(fā)白、出冷汗，與臨床應用PG時引起胃腸道和心血管系統(tǒng)平滑肌過強收縮的副反應相似。

　　4.婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn)。

　　(三)診斷及鑒別診斷

　　(四)治療

　　1.一般治療

　　2.口服避孕抑制排卵

　　3.前列腺素合成酶抑制劑

　　第五節(jié) 更年期綜合征

　　一、概念

　　更年期是指婦女從性成熟逐漸進入老年期的過渡進期，包括絕經(jīng)前期，絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期。

　　除自然絕經(jīng)外，兩側卵巢經(jīng)手術切除或受放射破壞，可導致人工絕經(jīng)。繼之可以發(fā)生更年期綜合征。

　　二、內分泌變化

　　更年期的最早變化是卵巢功能衰退，然后才表現(xiàn)為下丘腦垂體功能退化。此時期卵巢漸趨停止卵，雌激素分泌減少，而促性腺素分泌增多，但FSH/LH仍小于1。絕經(jīng)后，卵巢幾乎已不能分泌雌激素，但及分泌雄激素;促性腺激素水平逐漸升高，F(xiàn)SH升高較LH顯著，故FSH/LH>1。至老年期，雌激素穩(wěn)定于低水平，促性激素也略下降。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　(一)月經(jīng)紊亂

　　(二)精神、神經(jīng)癥狀

　　(三)泌尿、生殖道的改變

　　(四)心血管系統(tǒng)的變化

　　(五)骨質疏松

　　四、治療

　　(一)一般治療

　　(二)雌激素替代治療

　　1.適應證

　　1.禁忌證

　　3.制劑的選擇

　　4.劑量個體化

　　定義：當具有生長功能的子宮內膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其它部位時，稱為子宮內膜異位癥(endometriosis)。子宮內膜出現(xiàn)和生長在子宮肌層，稱為子宮腺肌病(adenomyosis)。

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