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2017臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)常見(jiàn)疑難問(wèn)題專業(yè)解答(十五)

更新時(shí)間:2017-05-04 17:24:14 來(lái)源:環(huán)球網(wǎng)校 瀏覽47收藏4

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  【問(wèn)題一】門(mén)靜脈高壓癥的病理變化?

  【解答】

  門(mén)靜脈高壓癥形成后,可以發(fā)生以下的病理變化:

  1.脾大、脾功能亢進(jìn)門(mén)靜脈血流受阻后,首先出現(xiàn)充血性脾大;然后可以出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)的表現(xiàn),如外周血細(xì)胞減少,以白細(xì)胞和血小板減少最常見(jiàn)。

  2.交通支擴(kuò)張由于正常的肝內(nèi)門(mén)靜脈通路受阻,所以門(mén)靜脈系與腔靜脈系之間存在的四個(gè)交通支可大量開(kāi)放、擴(kuò)張、扭曲形成靜脈曲張。其中最具臨床意義的是食管下段、胃底形成的曲張靜脈。此處的靜脈壓力差最大,肝硬化患者胃酸反流可腐蝕食管下段黏膜,如因堅(jiān)硬粗糙食物的機(jī)械損傷以及咳嗽、嘔吐、用力排便等使腹內(nèi)壓增高,可能導(dǎo)致曲張靜脈的破裂引發(fā)致命性的大出血。在臍周和腹壁可見(jiàn)迂曲的靜脈,以臍為中心向上腹及下腹延伸,臍周出現(xiàn)異常明顯曲張者,外觀呈水母頭狀。直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張可以引起繼發(fā)性痔。腹膜后的小靜脈也可明顯擴(kuò)張、充血。

  3.腹水門(mén)靜脈高壓癥的患者可出現(xiàn)腹水,主要原因有:①門(mén)靜脈壓力升高使門(mén)靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過(guò)壓升高;②低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓下降,致使血液成分外滲;③繼發(fā)性醛固酮分泌過(guò)多導(dǎo)致的鈉、水潴留;④淋巴液生成過(guò)多;⑤抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加等。

  4.肝性腦病由于自身血流短路或手術(shù)分流,使大量門(mén)靜脈血流不經(jīng)過(guò)肝細(xì)胞,或肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞解毒功能減弱,致使有毒物質(zhì)直接進(jìn)入體循環(huán),從而對(duì)腦產(chǎn)生毒性作用并出現(xiàn)精神神經(jīng)綜合征。

  5.門(mén)靜脈高壓性胃病約20%的門(mén)靜脈高壓癥患者有此并發(fā)癥,并占門(mén)靜脈高壓癥上消化道出血的5%~20%.主要發(fā)病原因包括:胃壁淤血、水腫,胃黏膜下層動(dòng)-靜脈交通支廣泛開(kāi)放;胃黏膜防御屏障的破壞等。

  【問(wèn)題二】門(mén)靜脈高壓癥的治療?

  【解答】

  1.非手術(shù)治療

  (1)補(bǔ)充血容量。

  (2)藥物止血:目前認(rèn)為首選藥物——生長(zhǎng)抑素類(lèi)。其他還有垂體后葉素和血管加壓素。

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  (3)內(nèi)鏡治療:目前已公認(rèn)為控制急性出血的首選方法。

  內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù):簡(jiǎn)單安全。

  硬化劑直接注射到曲張靜脈腔:可能并發(fā)食管潰瘍、狹窄或穿孔。

  組織膠凝固:適用于胃底靜脈曲張。

  (4)三腔管壓迫止血用于:藥物或內(nèi)鏡治療無(wú)效,或無(wú)條件及時(shí)行內(nèi)鏡治療者。

  可使80%的食管胃底曲張靜脈出血得到控制。

  (5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS):

  不足:支撐管進(jìn)行性狹窄和并發(fā)肝功能衰竭和肝性腦病。

  2.手術(shù)——目的:預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血,而不是糾正門(mén)靜脈高壓!

  急診手術(shù)適應(yīng)證:

  以往有大出血病史,或本次出血來(lái)勢(shì)兇猛,出血量大,或經(jīng)短期積極止血治療無(wú)效者;

  經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍不能控制出血,或短暫止血后又復(fù)發(fā)者。

  (1)分流術(shù):分為非選擇性、選擇性分流。

  1)非選擇性門(mén)體分流術(shù):將門(mén)靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體靜脈。

  優(yōu)點(diǎn):止血效果好;

  缺點(diǎn):肝性腦病發(fā)生率高(30%~50%)。

  (2)斷流手術(shù):脾切除,同時(shí)阻斷門(mén)奇靜脈間的反常血流。

  賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)最為有效。

  優(yōu)點(diǎn)1:操作較簡(jiǎn)單,對(duì)患者打擊較小,能達(dá)到止血目的;

  優(yōu)點(diǎn)2:能維持入肝血流,對(duì)肝功能影響較小,并發(fā)癥(肝腦)發(fā)生率及手術(shù)死亡率較低;術(shù)后生存質(zhì)量高。

  3.關(guān)于預(yù)防性手術(shù)

  對(duì)于有食管胃底靜脈曲張、但沒(méi)有出血的患者,特別是沒(méi)有食管胃底靜脈曲張者傾向于不做預(yù)防性手術(shù),重點(diǎn):內(nèi)科護(hù)肝。

  如有重度食管胃底靜脈曲張,特別是內(nèi)鏡下見(jiàn)曲張靜脈表面有“紅色征”,可酌情考慮行斷流術(shù)。

  針對(duì)嚴(yán)重脾大,合并明顯的脾功能亢進(jìn),最多見(jiàn)于晚期血吸蟲(chóng)病或脾靜脈栓塞的患者;單純脾切除術(shù)。

  針對(duì)頑固性腹水:內(nèi)科治療無(wú)效,可行肝移植、TIPS和腹腔-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。

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