2017年臨床助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)第五章自體膜瓣感染性心內(nèi)膜炎考點(diǎn)精講

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　　第五章 自體膜瓣感染性心內(nèi)膜炎

　　【病因】

　　鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的65%和25%。急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌等所致。亞急性者，草綠色鏈球菌最常見，其次為D族鏈球菌(牛鏈球菌和腸球菌)，表皮葡萄球菌，其他細(xì)菌較少見。真菌、立克次體和衣原體為自體瓣膜心內(nèi)膜炎的少見致病微生物。

　　【發(fā)病機(jī)制】

　　(一)亞急性

　　至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：

　　1.血流動力學(xué)因素 亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣;其次為先天性心血管病，如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥和主動脈縮窄。贅生物常位于血流從高壓腔經(jīng)病變瓣口或先天缺損至低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣關(guān)閉不全的瓣葉心房面、主動脈瓣關(guān)閉不全的瓣葉心室面和室間隔缺損的間隔右心室側(cè)，可能與這些處于湍流下部位的壓力下降內(nèi)膜灌注減少，有利于微生物沉積和生長有關(guān)。高速射流沖擊心臟或大血管內(nèi)膜處可致局部損傷，如二尖瓣反流面對的左心房壁、主動脈反流面對的二尖瓣前葉有關(guān)腱索和乳頭肌，未閉動脈導(dǎo)管射流面對的肺動脈壁的內(nèi)皮損傷，并易于感染。本病在壓差小的部位，如房間隔缺損和大室間隔缺損或血流緩慢時，如心房顫動和心力衰竭時少見，瓣膜狹窄時較關(guān)閉不全少見。

　　約3/4的感染性心內(nèi)膜炎患者有基礎(chǔ)心臟病。隨著風(fēng)濕性心臟病發(fā)病率的下降，風(fēng)濕性瓣膜病的心內(nèi)膜炎發(fā)生率也隨之下降。由于超聲心動圖診斷技術(shù)的普遍應(yīng)用，主動脈瓣二葉瓣畸形、二尖瓣脫垂和老年性退行性瓣膜病的診斷率提高，以及風(fēng)濕性瓣膜病心內(nèi)膜炎發(fā)病率的下降，近年來，非風(fēng)濕性瓣膜病的心內(nèi)膜炎發(fā)病率有所升高。

　　2.非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎 實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，當(dāng)內(nèi)膜的內(nèi)皮受損暴露其下結(jié)締組織的膠原纖維時，血小板在該處聚集，形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，稱非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素。無菌性贅生物偶見于正常瓣膜，但最常見于湍流區(qū)、瘢痕處(如感染性心內(nèi)膜炎后)和心外因素所致內(nèi)膜受損區(qū)。

　　3.短暫性菌血癥 各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷(如手術(shù)、器械操作等)常導(dǎo)致暫時性菌血癥;口腔組織創(chuàng)傷常致草綠色鏈球菌菌血癥;消化道和泌尿生殖道創(chuàng)傷和感染常引起腸球菌和革蘭陰性桿菌菌血癥;葡萄球菌菌血癥見于皮膚和遠(yuǎn)離心臟部位的感染。循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生。

　　4.細(xì)菌感染無菌性贅生物：此取決于①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量，后者與創(chuàng)傷、感染嚴(yán)重程度和寄居皮膚黏膜處細(xì)菌的數(shù)量有關(guān);②細(xì)菌黏附于無菌性贅生物的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會頻繁，黏附性強(qiáng)，因而成為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌;而大腸埃希桿菌的黏附性差，雖然其菌血癥常見，但極少致心內(nèi)膜炎。

　　細(xì)菌定居后，迅速繁殖，促使血小板進(jìn)一步聚集和纖維蛋白沉積，感染性贅生物增大。厚的纖維蛋白層覆蓋在贅生物外，阻止吞噬細(xì)胞進(jìn)入，為其內(nèi)細(xì)菌生存繁殖提供良好的庇護(hù)所。

　　(二)急性

　　發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和黏附于內(nèi)膜的能力。主動脈瓣常受累。

　　【病理】

　　(一)心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散

　?、儋樕锍市○酄罱Y(jié)節(jié)或菜花狀、息肉樣，小不足1mm，大至可阻塞瓣口。贅生物導(dǎo)致瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，引起瓣膜關(guān)閉不全。②感染的局部擴(kuò)散產(chǎn)生瓣環(huán)或心肌膿腫、傳導(dǎo)組織破壞、乳頭肌斷裂或室間隔穿孔和化膿性心包炎。

　　(二)贅生物碎片脫落致栓塞

　　①動脈栓塞導(dǎo)致組織器官梗死，偶可形成膿腫;②膿毒性栓子栓塞動脈血管壁的滋養(yǎng)血管引起動脈管壁壞死;或栓塞動脈管腔，細(xì)菌直接破壞動脈壁。上述兩種情況均可形成細(xì)菌性動脈瘤。

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　　(三)血源性播散

　　菌血癥持續(xù)存在，在心外的機(jī)體其他部位播種化膿性病灶，形成遷移性膿腫。

　　(四)免疫系統(tǒng)激活

　　持續(xù)性菌血癥刺激細(xì)胞和體液介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)，引起：①脾大;②腎小球腎炎(循環(huán)中免疫復(fù)合物沉積于腎小球基底膜);③關(guān)節(jié)炎、心包炎和微血管炎(可引起皮膚、黏膜體征和心肌炎)。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　從短暫性菌血癥的發(fā)生至癥狀出現(xiàn)之間的時間間隔長短不一，多在2周以內(nèi)，但不少患者無明確的細(xì)菌進(jìn)入途徑可尋。

　　(一)發(fā)熱

　　發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀，除有些老年或心、腎衰竭重癥患者外，幾乎均有發(fā)熱。亞急性者起病隱匿，可有全身不適、乏力、食欲不振和體重減輕等非特異性癥狀?？捎谐趶埿缘蜔幔话?lt;39℃，午后和晚上高。頭痛，背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見。急性者呈暴發(fā)性敗血癥過程，有高熱寒戰(zhàn)。突發(fā)心力衰竭者較為常見。

　　(二)心臟雜音

　　80%～85%的患者可聞心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和(或)心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致。急性者要比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音。瓣膜損害所致的新的或增強(qiáng)的雜音主要為關(guān)閉不全的雜音，尤以主動脈瓣關(guān)閉不全多見。金黃色葡萄球菌引起的急性心內(nèi)膜炎起病時僅30%～45%有雜音，隨瓣膜發(fā)生損害，75%～80%的患者可出現(xiàn)雜音。

　　(三)周圍體征

　　多為非特異性，近年已不多見，包括：①淤點(diǎn)，可出現(xiàn)于任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜常見，病程長者較多見;②指和趾甲下線狀出血;③Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，其中心呈白色，多見于亞急性感染;④Osler結(jié)節(jié)，為指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見于亞急性者;⑤Janeway損害，為手掌和足底處直徑1～4mm無痛性出血紅斑，主要見于急性患者。引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微栓塞。

　　(四)動脈栓塞

　　贅生物引起動脈栓塞占20%～40%，尸檢檢出的亞臨床型栓塞更多。栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見的體循環(huán)動脈栓塞部位。腦栓塞的發(fā)生率為15%～20%。在有左向右分流的先天性心血管病或右心內(nèi)膜炎時，肺循環(huán)栓塞常見。如三尖瓣贅生物脫落引起肺栓塞，可突然出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、咯血或胸痛。肺梗死可發(fā)展為肺壞死、空洞，甚至膿氣胸。

　　(五)感染的非特異性癥狀

　　1.脾大 見于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少見。

　　2.貧血 IE時貧血較為常見，尤其多見于亞急性者，有蒼白無力和多汗。主要由于感染抑制骨髓所致。多為輕、中度貧血，晚期患者有重度貧血。

　　【并發(fā)癥】

　　(一)心臟

　?、傩牧λソ邽樽畛Ｒ姴l(fā)癥，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，主動脈瓣受損者最常發(fā)生(75%)，其次為二尖瓣(50%)和三尖瓣(19%);瓣膜穿孔或腱索斷裂導(dǎo)致急性瓣膜關(guān)閉不全時可誘發(fā)急性左心衰竭。②心肌膿腫常見于急性患者，可發(fā)生于心臟任何部位，以瓣周組織特別在主動脈瓣環(huán)多見，可致房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，心肌膿腫偶可穿破導(dǎo)致化膿性心包炎。③急性心肌梗死大多由冠狀動脈栓塞引起，以主動脈瓣感染時多見，少見原因?yàn)楣跔顒用}細(xì)菌性動脈瘤。④化膿性心包炎不多見，主要發(fā)生于急性患者。⑤心肌炎。

　　(二)細(xì)菌性動脈瘤

　　約占3%～5%，多見于亞急性者。受累動脈依次為近端主動脈(包括主動脈竇)、腦、內(nèi)臟和四肢，一般見于病程晚期，多無癥狀，為可捫及的搏動性腫塊，發(fā)生于周圍血管時易診斷，如發(fā)生在腦、腸系膜動脈或其他深部組織的動脈時，往往直至動脈瘤破裂出血時，方可確診。

　　(三)遷移性膿腫

　　多見于急性患者，亞急性者少見，多發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)。

　　(四)神經(jīng)系統(tǒng)

　　約1/3患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)：①腦栓塞占其中1/2，大腦中動脈及其分支最常受累;②腦細(xì)菌性動脈瘤，除非破裂出血，多無癥狀;③腦出血，由腦栓塞或細(xì)菌性動脈瘤破裂所致;④中毒性腦病，可有腦膜刺激征;⑤腦膿腫;⑥化膿性腦膜炎，不常見;后三種情況主要見于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。

　　(五)腎臟

　　大多數(shù)患者有腎損害，包括：①腎動脈栓塞和腎梗死，多見于急性患者;②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎(后者可致腎衰竭)，常見于亞急性患者;③腎膿腫不多見。

　　【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

　　(一)常規(guī)檢驗(yàn)

　　1.尿液 常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球性腎炎。

　　2.血液 亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高，分類計(jì)數(shù)輕度核左移。急性者常有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和明顯核左移。紅細(xì)胞沉降率幾乎均升高。

　　(二)免疫學(xué)檢查

　　25%的患者有高丙種球蛋白血癥。80%的患者出現(xiàn)循環(huán)中免疫復(fù)合物。病程6周以上的亞急性患者中50%類風(fēng)濕因子試驗(yàn)陽性。血清補(bǔ)體降低見于彌漫性腎小球腎炎。上述異常在感染治愈后消失。

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　　(三)血培養(yǎng)

　　是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。在近期未接受過抗生素治療的患者血培養(yǎng)陽性率可高達(dá)95%以上，其中90%以上患者的陽性結(jié)果獲自入院后第一日采取的標(biāo)本。對于未經(jīng)治療的亞急性患者，應(yīng)在第一日間隔1小時采血1次，共3次。如次日未見細(xì)菌生長，重復(fù)采血3次后，開始抗生素治療。已用過抗生素者，停藥2～7天后采血。急性患者應(yīng)在入院后3小時內(nèi)，每隔1小時1次共取3個血標(biāo)本后開始治療。本病的菌血癥為持續(xù)性，無需在體溫升高時采血。每次取靜脈血10～20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，至少應(yīng)培養(yǎng)3周，并周期性作革蘭染色涂片和次代培養(yǎng)。必要時培養(yǎng)基需補(bǔ)充特殊營養(yǎng)或采用特殊培養(yǎng)技術(shù)。血培養(yǎng)陰性率為2.5%～64%。念珠菌(約1/2病例)、曲霉菌、組織胞漿菌、Q熱柯克斯體、鸚鵡熱衣原體等致病時，血培養(yǎng)陰性。2周內(nèi)用過抗生素或采血、培養(yǎng)技術(shù)不當(dāng)，常降低血培養(yǎng)的陽性率。

　　(四)X線檢查

　　肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征。主動脈細(xì)菌性動脈瘤可致主動脈增寬。細(xì)菌性動脈瘤有時需經(jīng)血管造影診斷。CT掃描有助于腦梗死、膿腫和出血的診斷。

　　(五)心電圖

　　偶可見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，后者提示主動脈瓣環(huán)或室間隔膿腫。

　　(六)超聲心動圖

　　如果超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣周并發(fā)癥等支持心內(nèi)膜炎的證據(jù)，可幫助明確IE診斷。經(jīng)胸超聲檢查可檢出50%～75%的贅生物(圖3-9-1a，1b);經(jīng)食管超聲(TTE)可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上，因此，當(dāng)臨床診斷或懷疑IE時，主張行TEE檢查，超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)贅生物時并不能除外IE，必須密切結(jié)合臨床。贅生物≥10mm時，易發(fā)生動脈栓塞。感染治愈后，贅生物可持續(xù)存在。除非發(fā)現(xiàn)原有贅生物增大或新贅生物出現(xiàn)，否則難以診斷復(fù)發(fā)或再感染。超聲心動圖和多普勒超聲還可明確基礎(chǔ)心臟病(如瓣膜病、先天性心臟病)和IE的心內(nèi)并發(fā)癥(如瓣膜關(guān)閉不全，瓣膜穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液等)。

　　【診斷和鑒別診斷】

　　陽性血培養(yǎng)對本病診斷有重要價(jià)值。凡有提示細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病。具體IE的診斷見表3-9-1。

　　亞急性感染性心內(nèi)膜炎常發(fā)生在原有心瓣膜病變或其他心臟病的基礎(chǔ)之上，如在這些患者發(fā)現(xiàn)周圍體征(淤點(diǎn)、線狀出血、Roth斑、Osler結(jié)節(jié)和杵狀指)提示本病存在，超聲心動圖檢出贅生物對明確診斷有重要價(jià)值。

　　本病的臨床表現(xiàn)涉及全身多臟器，既多樣化，又缺乏特異性，需與之鑒別的疾病較多。亞急性者應(yīng)與急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房黏液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等鑒別。急性者應(yīng)與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭陰性桿菌敗血癥鑒別。

　　【治療】

　　(一)抗微生物藥物治療

　　為最重要的治療措施：用藥原則為：①早期應(yīng)用，在連續(xù)送3～5次血培養(yǎng)后即可開始治療;②充分用藥，選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長療程，旨在完全消滅藏于贅生物內(nèi)的致病菌;③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度;④病原微生物不明時，急性者選用針對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對大多數(shù)鏈球菌(包括腸球菌)的抗生素;⑤已分離出病原微生物時，應(yīng)根據(jù)致病微生物對藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。有條件者應(yīng)測定最小抑菌濃度(MIC，minmum inhibitory concentration)以判定致病菌對某種抗微生物藥物的敏感程度，分為敏感(susceptible，S)，中度(intermediate，I)和耐藥(resistant，R)用以指導(dǎo)用藥。目前國內(nèi)較多醫(yī)院采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行敏感測定，雖不如MIC精確，但仍可供參考。

　　1.經(jīng)驗(yàn)治療 在病原菌尚未培養(yǎng)出時，急性者采用萘夫西林(nafcillin，新青霉素Ⅲ)2g，每4小時1次，靜脈注射或滴注，加氨芐西林(ampicillin) 2g，每4小時1次，靜脈注射或加慶大霉素(gentamycin)，每日160～240mg靜注。亞急性者按常見的致病菌鏈球菌的用藥方案以青霉素為主或加慶大霉素，青霉素320萬～400萬U靜滴，每4～6小時1次;慶大霉素劑量同上。

　　2.已知致病微生物時的治療

　　(1)對青霉素敏感的細(xì)菌(MIC<0. 1μg/ml)：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等多屬此類。①首選青霉素1200萬～1800萬U/d，分次靜脈點(diǎn)滴，每4小時1次;②青霉素聯(lián)合慶大霉素1mg/kg靜注或肌注，每8小時1次;③青霉素過敏時可選擇頭孢曲松(ceftrixone) 2mg/d，靜脈注射或萬古霉素30mg/(kg·d)，分2次靜滴，(24小時最大量不超過2g);所有病例均至少用藥4周。

　　(2)對青霉素耐藥的鏈球菌(MIC>0.1 μg/ml，>0.5μg/ml)：①青霉素加慶大霉素，青霉素1800萬U/d，分次靜滴，每4小時1次，用藥4周，慶大霉素劑量同前，用藥2周;②萬古霉素劑量同前，療程4周。

　　(3)腸球菌心內(nèi)膜炎：①青霉素加慶大霉素，青霉素1800萬U～3000萬U/d，分次靜滴，每4小時1次。慶大霉素用量同前，療程4～6周;②氨芐西林(ampicillin) 12g/ d，分次靜注，每4小時1次，慶大霉素劑量同前，用藥4～6周，治療過程中酌減或撤除慶大霉素，預(yù)防其毒副作用;③上述治療效果不佳或患者不能耐受者可改用萬古霉素30mg/(kg·d)，分2次靜脈滴注，療程4～6周。

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　　(4)金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林，methicillin敏感)：①萘夫西林(nafcillin)或苯唑西林(oxacillin)均為2g，每4小時1次，靜脈注射或點(diǎn)滴，用藥4～6周;治療初始3～5天加用慶大霉素，劑量同前。②青霉素過敏或無效者用頭孢唑林( cefazolin) 2g靜注，每8小時1次，用藥4～6周;治療初始3～5天加用慶大霉素。③如青霉素和頭孢菌素?zé)o效，可用萬古霉素4～6周。

　　(5)金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林，methicillin耐藥)：萬古霉素治療4～6周。

　　(6)其他細(xì)菌：用青霉素、頭孢菌素或萬古霉素，加或不加氨基糖苷類，療程4～6周。革蘭陰性桿菌感染用氨芐西林2g，每4小時1次，或哌拉西林(peperacillin，氧哌嗪青霉素)2g，每4小時1次，或頭孢噻肟(cefotaxime) 2g，每4～6小時1次，或頭孢他啶(ceftazidine，頭孢氨噻肟)2g，每8小時1次，靜脈注射或滴注，加慶大霉素160～240mg/d，靜脈滴注;環(huán)丙沙星(ciprofloxacin) 200mg，每12小時1次，靜脈點(diǎn)滴也可有效。

　　(7)真菌感染用靜脈滴注兩性霉素B，首日0.02～0.1mg/kg，之后每日遞增3～5mg，直至25～30mg/d，總量3～5g，應(yīng)注意兩性霉素B的毒副作用。兩性霉素B用夠療程后口服氟胞嘧啶100～150mg/(kg·d)，每6小時1次，用藥數(shù)月。

　　感染性心內(nèi)膜炎上述抗生素治療方案參考美國內(nèi)科學(xué)會提出的指南，當(dāng)β內(nèi)酰胺類抗生素需要合并氨基糖苷類時都選擇慶大霉素，然而，在我國慶大霉素發(fā)生耐藥率高，而且慶大霉素腎毒性大，故多選用阿米卡星(amikacin，丁胺卡那霉素)替代慶大霉素，劑量為0.4～0.6g/d，分次靜脈注射或肌注。阿米卡星的腎毒性較小。

　　(二)外科治療

　　盡管有與日俱進(jìn)的抗生素的治療，各種類型IE的死亡率一直為10%～50%，雖然其死亡率部分與患者的年齡的增長、基礎(chǔ)心臟病有關(guān)，但I(xiàn)E的心內(nèi)和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥對死亡起了重要作用。有些威脅生命的心內(nèi)并發(fā)癥，對抗生素?zé)o反應(yīng)，而手術(shù)治療可改善患者的預(yù)后。因此，有嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥或抗生素治療無效的患者應(yīng)及時考慮手術(shù)治療。

　　活動性自體瓣膜心內(nèi)膜炎(native valve endocarditis，NVE)手術(shù)指征：

　　(1)急性主動脈瓣反流所致心衰者。

　　(2)急性二尖瓣反流所致心衰者。

　　(3)盡管積極抗生素治療情況下，菌血癥和發(fā)熱持續(xù)8天以上。

　　(4)膿腫、假性動脈瘤以及1個(多個)瓣葉破裂或瘺引起異常交通的征象表明局部感染擴(kuò)散(局部感染沒有控制)時。

　　(5)不容易治愈(如真菌、布魯菌和Q熱病原體)或?qū)π呐K結(jié)構(gòu)破壞力大的病原微生物感染時。

　　如果二尖瓣贅生物>10mm或抗生素治療下贅生物體積增大或贅生物位于二尖瓣閉合的邊緣時應(yīng)考慮盡早手術(shù)治療。

　　右心系統(tǒng)IE預(yù)后較好。復(fù)發(fā)的肺動脈栓塞后三尖瓣贅生物>20mm時，必須手術(shù)治療。

　　【預(yù)后】

　　未治療的急性患者幾乎均在4周內(nèi)死亡。亞急性者的自然史一般≥6個月。預(yù)后不良因素中以心力衰竭最為嚴(yán)重，其他包括主動脈瓣損害、腎衰竭、革蘭陰性桿菌或真菌致病、瓣環(huán)或心肌膿腫、老年等。死亡原因?yàn)樾牧λソ?、腎衰竭、栓塞、細(xì)菌性動脈瘤破裂和嚴(yán)重感染。除耐藥的革蘭陰性桿菌和真菌所致的心內(nèi)膜炎者外，大多數(shù)患者可獲細(xì)菌學(xué)治愈。但本病的近期和遠(yuǎn)期病死率仍較高，治愈后的5年存活率僅60%～70%。10%在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病。

　　【預(yù)防】

　　有易患因素(人工瓣膜置換術(shù)后、感染性心內(nèi)膜炎史、體-肺循環(huán)分流術(shù)后、心臟瓣膜病和先天性心臟病)的患者，接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械操作時，應(yīng)予預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的措施。

　　(一)口腔、上呼吸道手術(shù)或操作

　　預(yù)防藥物應(yīng)針對草綠色鏈球菌：①阿莫西林(amoxicillin)2.0g術(shù)前1小時口服。②不能口服者氨芐西林(ampicillin)2.0g術(shù)中30分鐘內(nèi)肌注或靜注。③對青霉素過敏者，克林霉素(clindamycin) 600mg術(shù)前1小時口服或術(shù)前30分鐘靜注;或頭孢氨芐(cephalexin)2.0g術(shù)前1小時口服;或頭孢唑林(cefazolin，先鋒V號)1.0g術(shù)前30分鐘靜注或肌注;或頭孢羥氨芐(cefadroxil)2.0g術(shù)前1小時口服;或甲基紅霉素(clarithromycin) 500mg術(shù)前1小時口服。

　　高危患者(人工瓣、心內(nèi)膜炎史、復(fù)雜發(fā)紺型先天性心臟病或體-肺循環(huán)分流術(shù)后)術(shù)后6小時需重復(fù)應(yīng)用抗生素半量。

　　(二)泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作

　　預(yù)防用藥針對腸球菌：

　　1.高危患者(氨芐西林加慶大霉素)氨芐西林2. 0g加慶大霉素1.5mg/kg術(shù)中30分鐘內(nèi)靜注或肌注，術(shù)后6小時，氨芐西林1.0g靜注或肌注;或阿莫西林1.0g口服。青霉過敏者(萬古霉素加慶大霉素)：萬古霉素(vancomycin)1.0g術(shù)前30分鐘靜滴1～2小時加慶大霉素1.5mg/kg術(shù)前30分鐘靜注或肌注。術(shù)后不必重復(fù)用藥。

　　2.中?；颊?瓣膜病和除外房間隔缺損的先天性心臟病)(阿莫西林或氨芐西林)阿莫西林2.0g術(shù)前1小時口服，或氨芐西林2.0g術(shù)前30分鐘肌注或靜注。青霉素過敏者(萬古霉素)：萬古霉素1. 0g術(shù)前30分鐘靜滴1～2小時。術(shù)后不必重復(fù)。

　　例題：

　　1.28歲男性，急起發(fā)熱，胸痛和氣促6天，叩診心界明顯擴(kuò)大，吸氣時脈搏變?nèi)?。一小時前呼吸困難急劇加重，心率124/min，齊，心音低遠(yuǎn)，血壓為8.0/6.0kpa(60/45mmHg),頸靜脈怒張。最有效的搶救措施為( E)

　　A.靜脈注射西地蘭 B.肌肉注射杜冷丁 c.靜脈滴注多巴胺與阿拉明 D持續(xù)吸高濃度氧 E 心包穿刺減壓

　　2.患者近3個月夜間頻發(fā)胸骨后疼痛，24小時動態(tài)心電圖示胸痛發(fā)作時胸導(dǎo)聯(lián)ST段上移，選用何種藥物治療最為恰當(dāng)( D)

　　A西地蘭 B心得安 C潘生丁 D異搏定 E強(qiáng)痛定

　　3.高血壓心臟病患者，突發(fā)呼吸困難，咳吐粉紅色泡沫痰，血壓為24.0/16.0Kpa(180/120mmHg),以下哪種藥物可作為首選治療用藥( D)

　　A利血平 B硫甲丙脯酸 C哌唑嗪 D硝普鈉 E尼群地平

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