2017年臨床助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)第十二章下肢靜脈疾病考點(diǎn)精講

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　　第十二章 下肢靜脈疾病

　　慢性下肢靜脈功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)是指由于下肢靜脈系統(tǒng)因靜脈返流及靜脈阻塞所引起下肢靜脈回流障礙所導(dǎo)致的一組臨床癥候群。又稱為下肢慢性靜脈性疾病(CVD)，是最常見的周圍血管靜脈性疾病，據(jù)報(bào)道在我國人群患病率高達(dá)27%，年新發(fā)病率為0.5%-3.0%。

　　CVI的主要病理因素是下肢靜脈瓣的關(guān)閉不全或功能喪失以及下肢靜脈的阻塞所導(dǎo)致的一系列臨床癥候群，由于靜脈瓣膜的損害程度不同以及下肢靜脈阻塞的部位、范圍不同，其臨床癥狀可以從無明顯自覺癥狀到下肢硬質(zhì)膜炎、下肢潰瘍、水腫等不同的臨床表現(xiàn)。

　　病因

　　多發(fā)生在持久從事體力勞動或站立工作人員，在農(nóng)民、理發(fā)員、運(yùn)動員、外科醫(yī)師等人群及有家族史的人群。

　　當(dāng)人體站立時(shí)，心臟水平以下的血管內(nèi)血壓比臥位時(shí)增高，增高部分相當(dāng)于從心臟水平以下的血管到心臟的這樣一段血柱高度內(nèi)的水的壓力，形成靜水壓(+102mmHg)，加上肢體遠(yuǎn)端的動力壓(+15mmHg)，這樣形成肢體遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)的總壓力為+117mmHg，接近于動脈的壓力。由于靜脈壁明顯薄弱于動脈，在這樣的壓力下如不注意保護(hù)，很容易造成靜脈壁的擴(kuò)張，靜脈瓣關(guān)閉不全，這也是為什么肢體遠(yuǎn)端更容易產(chǎn)生靜脈曲張的原因。

　　先天靜脈壁薄弱、擴(kuò)張，靜脈瓣膜缺陷，后天的靜脈腔內(nèi)壓力持久升高以及隨年齡老化靜脈壁及瓣膜退行性變，都是靜脈曲張、CVI產(chǎn)生的主要原因。

　　靜脈瓣膜缺陷理論認(rèn)為大隱靜脈和股靜脈連接處瓣膜功能不全，允許血液反流入大隱靜脈，導(dǎo)致從大腿到小腿的靜脈瓣膜相繼關(guān)閉不全。根據(jù)該理論，靜脈曲張的治療方法是在腹股溝結(jié)扎大隱靜脈并將大隱靜脈剝脫，加或不加小隱靜脈剝脫。如果瓣膜回流功能不全是主要因素,則術(shù)后不再有靜脈曲張。

　　另一相反的理論認(rèn)為小腿的一支或數(shù)支靜脈有病變，使肌肉收縮時(shí)血液從壓力高和容積增加的深靜脈流向淺靜脈。久之，淺表靜脈擴(kuò)張，瓣膜的瓣葉分開不能閉合，病變血管中血液逆流，使他的交通支靜脈瓣功能不全，則更多部位發(fā)生逆流，這些病變逐漸發(fā)展到大隱靜脈近端，引起大隱靜脈、股靜脈連接處繼發(fā)性功能不全。該理論可解釋靜脈曲張最初的發(fā)生部位，和各種方法治療后出現(xiàn)新的靜脈曲張的原因。

　　新近的研究提示靜脈壁遺傳性薄弱(缺陷)是靜脈擴(kuò)張的主要原因，隨后導(dǎo)致靜脈曲張(原發(fā)性、特發(fā)性靜脈曲張)。筆者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，靜脈曲張患者的患肢在沒有出現(xiàn)明顯曲張改變的部位，剝離出的靜脈血管出現(xiàn)瘤樣凸起，很多曲張的靜脈除有均勻性血管擴(kuò)張外，也經(jīng)常出現(xiàn)局限性彭出或瘤樣改變。這可能是靜脈曲張難以治愈的本質(zhì)。

　　小腿肌泵功能不全。腓腸肌泵主要由小腿肌肉和肌肉間靜脈竇組成，收縮是它可以排出超過小腿總?cè)萘?0%的靜脈血，腓腸肌泵功能也受小腿肌肉收縮力、前負(fù)荷及后負(fù)荷影響。當(dāng)各種原因引起的腓腸肌泵功能不全時(shí)，下肢靜脈壓升高，就可能導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙。

　　CVI的病因分為原發(fā)性(66%)、繼發(fā)性(25%)、先天性(1%)和混合性(8%)。先天性病因特指瓣膜的先天性缺陷，繼發(fā)性主要是深靜脈血栓形成造成的瓣膜破壞，而原發(fā)性有明顯的遺傳傾向。近年來認(rèn)為靜脈壁薄弱是CVI發(fā)病的理論占優(yōu)勢。此外長時(shí)間站立或負(fù)重、婦女妊娠等因素導(dǎo)致靜脈壓力持久升高也是下肢靜脈曲張形成的誘因。

　　發(fā)病機(jī)制及病理改變

　　由于先天靜脈壁薄弱，再加上長期血液郁滯，靜脈壓力增加，早期靜脈壁的肌纖維和彈力纖維代償性增厚，后期肌纖維和彈力纖維萎縮、消失，均為結(jié)締組織所代替，靜脈壁常因擴(kuò)張而變薄，靜脈瓣膜的彈性纖維也發(fā)生退化。瓣膜雖呈薄膜狀，無深靜脈炎后瓣膜增厚的跡象，但瓣膜關(guān)閉不全，兩個(gè)瓣葉不能緊密對合，導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全，血流從兩個(gè)下垂瓣葉之間向下逆流。

　　深靜脈瓣膜關(guān)閉不全，血流向遠(yuǎn)端深靜脈逆流，靜脈壓力增加，靜脈管腔擴(kuò)張，管壁變薄，使毛細(xì)血管充血，肢體處于長期水腫狀態(tài)，淋巴管可繼發(fā)阻塞，水腫組織纖維化使肢體腫脹更趨嚴(yán)重。持續(xù)深靜脈高壓和穿通支靜脈關(guān)閉不全使深靜脈血液逆流入淺靜脈，引起大隱靜脈繼發(fā)性靜脈曲張。

　　下肢血液回流變慢和逆流，造成下肢血流郁滯，血液含氧量降低，毛細(xì)血管壁通盤性增加，紅細(xì)胞滲至血管外，血紅蛋白的代謝產(chǎn)物含鐵血黃素沉積于皮下，常致足靴區(qū)皮膚呈現(xiàn)棕黑色斑狀色素沉著。局部組織因缺氧發(fā)生營養(yǎng)不良，抵抗力降低，易并發(fā)癥疹樣皮炎、淋巴管和潰瘍等。如伴深靜脈功能不全會出現(xiàn)水腫。靜脈曲張引起的潰瘍通常是小而淺表的，多位于內(nèi)踝上、下區(qū)域，很痛，因?yàn)樯窠?jīng)末梢暴露。在鄰近潰瘍處可見到或觸到曲張的靜脈。潰瘍可起于硬結(jié)，色素沉著、濕疹、輕度創(chuàng)傷后，涉及到深靜脈功能不全引起的潰瘍常為慢性，經(jīng)久不愈在看到時(shí)范圍已較大。

　　由于下肢靜脈曲張，血液回流變慢和逆流，造成下肢血流郁滯，易導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜損傷，誘發(fā)血管內(nèi)凝血，形成血栓，導(dǎo)致淺靜脈、肌間靜脈內(nèi)血栓形成，甚至造成深靜脈血栓形成 (DVT)，造成血栓性靜脈炎，及血流障礙，進(jìn)一步加重肢體靜脈的回流障礙。

　　靜脈高壓，導(dǎo)致白細(xì)胞沉積、活化并釋放出毒性物質(zhì)，導(dǎo)致微循環(huán)與皮膚傷害，這些損傷早期會使紅細(xì)胞的分解產(chǎn)物與蛋白質(zhì)滲漏至真皮層中，繼而其釋放出的化學(xué)物質(zhì)成為了有力的白細(xì)胞趨化因子，吸引更多的白細(xì)胞聚集，并開啟了慢性炎癥過程。從而形成各種下肢慢性靜脈性疾病(CVD)的變化多樣的皮膚損害甚至潰瘍。

　　臨床表現(xiàn)：

　　CVI的主要臨床表現(xiàn)包括：淺靜脈擴(kuò)張或曲張;腿部沉重、乏力、脹痛或疼痛;下肢浮腫;皮膚損害(色素沉著、脂質(zhì)硬化、濕疹)及已愈合或活動性潰瘍等。其中80%以上的CVI患者以下肢淺靜脈曲張為主要的臨床表現(xiàn)，20%～25%出現(xiàn)皮膚損害，其中12%有已愈合或活動性潰瘍。

　　疾病涉及的范圍可以是淺靜脈、交通靜脈、深靜脈3個(gè)系統(tǒng)之一或整個(gè)下肢靜脈網(wǎng)絡(luò);起因?yàn)樵l(fā)性或繼發(fā)性;主要的血流動力學(xué)改變是下肢主干靜脈高壓及由此引起的皮膚微循環(huán)障礙，可由靜脈逆流，或近端阻塞，或兩者兼有導(dǎo)致上述病理生理改變。CVI發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，造成臨床表現(xiàn)多樣性。

　　臨床癥狀可由有輕微的下肢沉重、酸張等癥狀而無靜脈病體征，到毛細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張、淺靜脈曲張靜脈性水腫、皮膚改變，直至皮膚改變加活動期潰瘍等不同而的錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。

　　CVI淺靜脈曲張的改變主要表現(xiàn)包括：毛細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張( reticular vein)，突出肢體表面的靜脈交通支擴(kuò)張;足跖環(huán)形靜脈曲張( corona phlebectatica)、淺靜脈不同程度的擴(kuò)張，其中包括大隱靜脈主干凸出肢體表面的擴(kuò)張。淺靜脈擴(kuò)張的程度由直徑1-2mm至10-20沒mm不等，部分病人可出現(xiàn)直徑大于20mm的靜脈瘤樣擴(kuò)張。

　　CVI的皮膚損害表現(xiàn)非常復(fù)雜包括：下肢水腫，濕疹，色素沉著，白色萎縮癥，皮膚脂肪硬化癥( lipodermatosclerosis, LDS)以及其引起的關(guān)節(jié)強(qiáng)直，細(xì)血管擴(kuò)張( telanglectasia)，靜脈性潰瘍( venous ulcer)等。

　　淺靜脈血栓形成及血栓性淺靜脈炎，淺靜脈內(nèi)血栓形成，受累分布區(qū)疼痛、灼熱、皮膚紅斑，索條狀物。(肌間靜脈血栓形成及深靜脈血栓形成DVT等另述)

　　自覺癥狀可由早期的肢體酸張、沉重，發(fā)展至下肢疼痛、腫脹、行走困難等。晚期由于潰瘍、感染反復(fù)發(fā)作，會導(dǎo)致肢體功能喪失及全身的并發(fā)癥。

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　　診斷和檢查

　　一般檢查

　　1.病史中注意詢問有無職業(yè)、家族史、妊娠與發(fā)病的關(guān)系，有無胸部或腹部慢性疾病、下肢外傷史，有無深靜脈炎或深部靜脈血栓形成，了解其發(fā)生的時(shí)間與癥狀(下肢沉重、小腿隱痛、易疲倦、水腫和出血)，以及與站立、行走和臥床休息的關(guān)系，過去治療的情況與效果等。

　　2.詳查全身有無其他疾病，腹內(nèi)有無腫塊(尤其應(yīng)注意有無盆腔腫瘤)，是否妊娠，局部有無血管雜音等。

　　3.用常規(guī)方法檢查病變是在大隱靜脈或小隱靜脈，一側(cè)或兩側(cè)，曲張程度如何，大隱靜脈瓣功能是否健全，深靜脈是否通暢，深淺靜脈間交通支靜脈瓣功能是否健全。

　　4.檢查患肢有無水腫、色素沉著、潰瘍、濕疹和急性炎癥現(xiàn)象。

　　5.注意與動靜脈瘺及深靜脈血栓性靜脈炎所引起的曲張靜脈相鑒別。

　　特殊檢查

　　1. 彩色多普勒顯像超聲：可顯示深淺靜脈的形態(tài)，血流狀況，靜脈血管的直徑，靜脈瓣的反流狀況，靜脈內(nèi)血栓情況，甚至能看到某些靜脈瓣膜的形態(tài)。是下肢靜脈血管主要的檢 查手段。

　　2. 多普勒超聲：適合于大隱靜脈這類較深臨床無法觀察到的病變，有助于確定靜脈疾病的分布范圍，監(jiān)測下肢靜脈的功能，協(xié)助臨床制定治療方案，評價(jià)非手術(shù)及手術(shù)治療的效果。是臨床必要的檢查手段之一。

　　3. 下肢靜脈造影：靜脈造影不能反映靜脈病血流動力學(xué)改變，且有創(chuàng)傷、不宜重復(fù)等局限。因此，原則上應(yīng)將下肢靜脈造影作為彩超的補(bǔ)充手段 。

　　4. 必要時(shí)可用CT、核磁協(xié)助診斷。

　　5. 下肢靜脈瓣膜功能試驗(yàn)亦即屈氏試驗(yàn)(Brodie-Trendelenburg試驗(yàn))，深靜脈通暢試驗(yàn)亦即潘氏試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn))和穿通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt試驗(yàn))：作為下肢靜脈疾病的檢查方法至今已有近百年。下肢靜脈瓣膜功能試驗(yàn)?zāi)芘卸[股靜脈瓣膜和大隱靜脈瓣膜功能是否完善，以及交通靜脈有無功能不全，但不能說明大隱靜脈曲張是原發(fā)性還是繼發(fā)性，因此無法判明病因。深靜脈通暢試驗(yàn)雖可判斷深靜脈是否通暢，但即使證明深靜脈回流受限，也不能確定病變部位、范圍和程度;即使證明深靜脈回流通暢，也不能排除深靜脈倒流性功能不全的可能，更不用說有時(shí)會出現(xiàn)假陰性或假陽性。

　　鑒別診斷

　　下肢靜脈功能不全應(yīng)注意與以下疾病相鑒別：

　　1. 先天性靜脈畸形肢體肥大綜合征(Klippel-Trénaunay syndrome，KTS)，是一種復(fù)雜的先天性血管發(fā)育異常疾病。臨床以深部和(或)淺部靜脈發(fā)育畸形、曲張，皮膚血管瘤(痣)，骨骼和軟組織過度生長等三聯(lián)征為特征。少數(shù)病例可伴有肢體軟組織海綿狀血管瘤和內(nèi)臟器官的血管瘤，個(gè)別患者可并發(fā)動脈病變。

　　2. 髂股靜脈壓迫綜合征(Iliac vein compression syndrome -IVCS) 泛指在盆腔內(nèi)的髂靜脈受鄰近組織的壓迫，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，造成靜脈回流受阻，并由此引發(fā)的一系列臨床癥狀。由此能引發(fā)肢體深靜脈血栓形成(Deep-Vein Thrombosis-DVT)、靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism- VTE)、靜脈血栓后綜合征(Post Thrombotic Syndrome–PTS)、患肢靜脈曲張等。

　　3. 布-加綜合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)由肝靜脈流出道阻塞所引起，阻塞可發(fā)生于從小肝靜脈(Hepatic veins，HV)至肝后段下腔靜脈(Inferior vena cava，IVC)入右心房口處的任何部位 。主要為下腔靜脈阻塞癥狀和/或門靜脈高壓癥狀，表現(xiàn)各不相同，包括有：下肢淺靜脈曲張、活動后足踝部腫脹、下肢腫脹色素沉著、慢性潰瘍、腹部不適或疼痛、上消化道出血、黑便或頑固性腹水黃疸等。

　　4. 盆腔腫物、腹水等因素導(dǎo)致的下肢靜脈回流障礙。

　　預(yù)防

　　在研究下肢靜脈功能的保護(hù)問題之前，我們要熟悉以下幾個(gè)問題：

　　1. 下肢靜脈承受的壓力：以平均身高為1.7米計(jì)算，直立時(shí)心臟的位置大

　　約高度為1.4米，足部靜脈的總壓力為+117mmHg，也就是說靜脈腔內(nèi)的壓力接近于正常人動脈的收縮壓，在靜脈壁明顯薄于動脈壁的情況下，靜脈內(nèi)壓力造成靜脈壁擴(kuò)張，同時(shí)導(dǎo)致靜脈瓣膜關(guān)閉不全。如果同時(shí)合并其他造成靜脈內(nèi)壓力增高的因素，如腹壓增高，負(fù)重等因素，就會加速這種破壞的過程。

　　2. 肌泵的作用：腓腸肌泵主要由小腿肌肉和肌肉間靜脈竇組成，收縮是它可以排出超過小腿總?cè)萘?0%的靜脈血。腓腸肌和靜脈瓣膜密切配合，形成了肌泵的作用，肌泵的作用就像一個(gè)唧筒一樣，將肢體遠(yuǎn)端的血液在對抗重力作用的情況下被送回左心房。肌泵的作用極大的減輕了肢體遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)壓力，防止了下肢的靜脈血淤積，改善下肢的血液循環(huán)，是整個(gè)機(jī)體血液循環(huán)的重要組成部分。

　　3. CVI的誘發(fā)因素：除了遺傳因素導(dǎo)致的靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜發(fā)育不全，下肢靜脈壓力增高(久站、久坐、負(fù)重、妊娠、盆腔腫物、腹壓增高)，缺乏運(yùn)動(腓腸肌無力)，都會導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙。隨著年齡增大，靜脈血管壁的彈性減退，靜脈瓣膜的松弛，下肢肌肉萎縮，皮下筋膜張力減退等因素影響下肢靜脈回流。以及由于吸煙、飲酒、高脂血癥都會導(dǎo)致血管壁彈性、功能下降，從而導(dǎo)致靜脈瓣膜出現(xiàn)不同程度的反流，誘發(fā)CVI。

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　　根據(jù)前面談到的因素，我們基本上能夠明確預(yù)防CVI的注意事項(xiàng)。首先要改變不良的生活習(xí)慣，加強(qiáng)運(yùn)動，特別是注意要經(jīng)常散步，加強(qiáng)腓腸肌的收縮力;避免長時(shí)間站立，久坐，長時(shí)間站立或久坐工作時(shí)，要間隔1個(gè)小時(shí)走動一會兒，或做5-10次的抬腳跟活動，增加腓腸肌的活動，減低下肢靜脈壓力。對于長久站立工作和負(fù)重的工作的職業(yè)人員，建議工作時(shí)穿彈力襪保護(hù)。對于有家族史的人群除注意以上事項(xiàng)外，建議散步，逛商場，旅游時(shí)穿彈力襪對下肢靜脈進(jìn)行保護(hù)。

　　疾病早期的治療

　　疾病早期是指雖然有臨床癥狀，但不明顯，沒有明顯的CVI指征，根據(jù)CEAP分級屬于C0級。這一階段的患者往往有下肢或跨以下的沉重感，酸脹感，由于缺乏靜脈疾病的體征，很多人將癥狀歸咎于體能的下降或膝關(guān)節(jié)疾病。下肢皮下毛細(xì)血管的出現(xiàn)，及下肢皮膚色素沉著，濕疹的出現(xiàn)可以提示CVI的存在。應(yīng)通過下肢靜脈功能的測定或血管彩超協(xié)助確診。

　　這一階段有相當(dāng)數(shù)量的患者群，應(yīng)盡早確診，盡早治療，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展。

　　治療方法在于：提倡多運(yùn)動，特別是散步運(yùn)動，防止肢腓腸肌過早無力、萎縮;改掉不良的生活習(xí)慣，保護(hù)血管的功能;彈力襪保護(hù)，協(xié)助腓腸肌的收縮而產(chǎn)生的肌泵功能;適當(dāng)配合藥物治療。

　　治療

　　CVI的治療：按照我國國內(nèi)老師制定的CEAP改良標(biāo)準(zhǔn)，C1期的患者可以采用彈力襪配合藥物治療。C2、C3期患者除了有手術(shù)禁忌證的患者均應(yīng)接受手術(shù)治療。手術(shù)原則為阻斷靜脈逆流。手術(shù)范圍應(yīng)包括：淺靜脈主干，交通靜脈及擴(kuò)張的側(cè)枝靜脈。傳統(tǒng)的高位結(jié)扎、剝脫術(shù)，及現(xiàn)代化的多元化微創(chuàng)治療技術(shù)都能有效的治療和改善CVI。 深靜脈瓣膜功能不全，現(xiàn)有的各種手術(shù)術(shù)式都存在缺陷，對改善癥狀效果不能令人滿意。DVT的治療，發(fā)病早期的溶栓治療(局部置管溶栓)有一定療效;取栓術(shù)復(fù)發(fā)率較高。積極地預(yù)防DVT的發(fā)生是各個(gè)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任。DVT徹底治愈，目前仍有較大困難。

　　例題：

　　1、下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)( )

　　A、大腿內(nèi)側(cè)及小腿外側(cè)靜脈曲張

　　B、大腿內(nèi)外側(cè)靜脈曲張

　　C、全下肢內(nèi)后側(cè)靜脈曲張

　　D、下肢內(nèi)側(cè)和小腿后側(cè)靜脈曲張

　　E、大腿內(nèi)、外側(cè)靜脈曲張并向腹壁延伸

　　2、假性動脈瘤為( )

　　A、血管壁全層局部擴(kuò)張

　　B、血管壁部分由纖維組織構(gòu)成的局部擴(kuò)張

　　C、動脈粥樣硬化性動脈瘤

　　D、檢查時(shí)有震顫并可聽到連續(xù)性雜音

　　E、壓迫動脈瘤出口部出現(xiàn)血壓升高，脈壓縮小及脈率緩的現(xiàn)象

　　3、血栓閉塞性脈管炎的特征是( )

　　A、沒有間歇性跛行 B、游走性血栓性淺靜脈炎

　　C、累及內(nèi)臟 D、肢體皮膚正常

　　E、與酒精中毒有關(guān)

　　參考答案

　　1.D 2.B 3.B

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