肺膿腫-2018臨床助理醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)疾病復(fù)習(xí)筆記

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　　肺膿腫(2分)

　　急性寒戰(zhàn)、高熱 + 咳嗽、咳痰(膿臭痰)= 肺膿腫

　　寒戰(zhàn)、高熱 + 肝區(qū)疼痛 = 肝膿腫

　　咳膿臭痰數(shù)年 = 支擴(kuò)

　　咳膿臭痰數(shù)天、數(shù)周 = 肺膿腫

　　一、分類：

　　原發(fā)性(厭氧菌)、吸入性(厭氧菌)、血源性(金葡菌)。

　　1.吸入性肺膿腫：

　　由于昏迷、麻醉、醉酒，誤吸致病;病原菌為厭氧菌，咳膿臭痰。治療首選青霉素。其次甲硝唑。

　　體位與吸入部位的關(guān)系：①仰臥位：右上葉后段、下葉背段;②坐位：下葉后基底段;③右側(cè)位：右上葉前段與后段。

　　2.血源性肺膿腫：

　　多有外傷感染、癤、癰等，致病菌以金葡菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌多見(jiàn)。治療首選苯唑西林，如果耐藥則用萬(wàn)古霉素。

　　二、臨床表現(xiàn)：

　　急性寒戰(zhàn)、高熱 + 咳嗽、咳痰(膿臭痰)

　　慢性肺膿腫最常見(jiàn)的肺外表現(xiàn)：杵狀指。

　　X線示膿腫形成后，出現(xiàn)圓形透亮區(qū)和氣液平面(空洞和液平)。

　　三、治療

　　1.藥物治療：

　?、傥胄裕菏走x青霉素?？偗煶?~8周。

　　厭氧菌對(duì)青霉素最敏感，但因?yàn)榍嗝顾匦枰ぴ?、還容易過(guò)敏，所以臨床上一般首選甲硝唑。

　　②血源性：首選苯唑西林，如果耐受則用萬(wàn)古霉素。

　　2.膿液引流：病變肺處于高位，每日2~3次，每次10~15分鐘。

　　3.手術(shù)適應(yīng)癥：①肺膿腫病程超過(guò)3個(gè)月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔過(guò)大(5cm以上)估計(jì)不易閉合者;②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效或危及生命;③伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸和沖洗療效不佳者;④支氣管阻塞，如肺癌。

　　肺結(jié)核(3~4分)

　　一、病因：

　　1.致病菌：結(jié)核桿菌人型，其次為牛型。

　　2.結(jié)核桿菌特點(diǎn)：

　?、倏顾嵝裕嚎顾崛旧?yáng)性是結(jié)核桿菌最有意義的特點(diǎn);

　　如果題干中出現(xiàn)“抗酸染色陽(yáng)性”一定診斷為肺結(jié)核。

　　②多形性;

　?、凵L(zhǎng)緩慢;

　?、艿挚鼓芰?qiáng)：是因?yàn)樗木w主要成分是類脂質(zhì)，一般藥物搞不定。

　　二、傳播途徑：

　　1.傳染(感染)途徑(一個(gè)人傳染給另外一個(gè)人)：最常見(jiàn)是呼吸道傳染;其次是經(jīng)口傳染;

　　2.播散途徑(從一個(gè)器官傳到另外一個(gè)器官)：最常見(jiàn)的是血行播散，其次是淋巴道播散。

　　總結(jié)：

　　肺結(jié)核最常見(jiàn)的播散途徑是血行播散;

　　原發(fā)性肺結(jié)核最常見(jiàn)的播散途徑是淋巴道、血行播散;

　　繼發(fā)性肺結(jié)核最常見(jiàn)的播散途徑是呼吸道、支氣管播散;

　　栗粒性肺結(jié)核最常見(jiàn)的播散途徑是血行播散。

　　三、分型：

　　肺結(jié)核分6型：

　　I型：原發(fā)型肺結(jié)核

　　II型：血行播散型肺結(jié)核

　　III型：繼發(fā)型肺結(jié)核：包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核、干酪性肺炎、結(jié)核球

　　IV型：結(jié)核性胸膜炎

　　V型：其它肺外結(jié)核，包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。

　　VI型：菌陰肺結(jié)核

　　四、各型肺結(jié)核的特點(diǎn)

　　1.原發(fā)型肺結(jié)核(I型)：

　?、俣嘁?jiàn)于少年兒童，好發(fā)部位：上葉底部、下葉上部。(記憶：樓板)

　?、谛仄締♀彔铌幱?，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大，形成典型的原發(fā)綜合征。

　?、鄄ド⑼緩剑毫馨偷?、血行播散。

　?、茉l(fā)型肺結(jié)核是最容易自愈的肺結(jié)核。

　　2.血行播散型肺結(jié)核(II型)：(粟粒型肺結(jié)核)

　?、俜旨毙?、亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。

　　大小、分布、密度均勻?yàn)榧毙?

　　大小、分布、密度不均勻?yàn)槁浴?/p>

　?、谘胁ド⑿头谓Y(jié)核最常合并結(jié)核性腦膜炎。

　　③X線胸片和CT檢查開(kāi)始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度、分布不均的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影。

　　3.繼發(fā)型肺結(jié)核(III型)：

　　原發(fā)與繼發(fā)型肺結(jié)核的區(qū)別：看有無(wú)肺門淋巴結(jié)腫大。原發(fā)型有肺門淋巴結(jié)腫大、繼發(fā)型無(wú)肺門淋巴結(jié)腫大。

　　繼發(fā)型肺結(jié)核包括：浸潤(rùn)性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核、干酪性肺炎、結(jié)核球。

　　繼發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)生在成人，X線多樣性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。

　?、俳?rùn)性肺結(jié)核：

　　*浸潤(rùn)性肺結(jié)核為成人繼發(fā)型肺結(jié)核最常見(jiàn)的類型;

　　(肺結(jié)核最常見(jiàn)類型是原發(fā)型肺結(jié)核)

　　*好發(fā)部位：多發(fā)生在鎖骨上下和肺尖部;

　　*X線表現(xiàn)為云霧狀、小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合形成空洞。

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　　②空洞性肺結(jié)核：

　　x線特點(diǎn)：薄壁空洞。

　?、劾w維空洞性肺結(jié)核：

　　*流行病學(xué)意義：纖維空洞性肺結(jié)核是結(jié)核病菌最重要的社會(huì)傳染源;

　　*特點(diǎn)：傳染性最強(qiáng)。

　　*X線特點(diǎn)：厚壁空洞、垂柳征(縱隔向患者移位)。

　?、芨衫倚苑窝祝?/p>

　　X線特點(diǎn)：病灶呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，呈蟲(chóng)蝕樣空洞。

　?、萁Y(jié)核球：

　　好發(fā)于年輕人，病灶直徑在2~4cm之間，多小于3cm，內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，伴有衛(wèi)星灶。

　　4.菌陰肺結(jié)核(VI型)：

　　*痰涂片三次、痰培養(yǎng)一次皆為陰性的肺結(jié)核。

　　*菌陰肺結(jié)核確診靠典型X線表現(xiàn)。

　　五、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀：全身結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力;咯血(炎癥病灶的毛細(xì)血管擴(kuò)張引起。一般咯1、2口，不是反復(fù)咯血)。

　　2.體征：觸診語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診呈濁音。

　　六、輔助檢查

　　1.肺結(jié)核首選檢查：X線胸片(簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)方便快捷)，也是早期診斷肺結(jié)核的方法。

　　2.確診方法：痰找結(jié)核桿菌(結(jié)核桿菌 = 分枝桿菌 = 抗酸桿菌)。

　　確診金標(biāo)準(zhǔn)痰培養(yǎng)、確診銀標(biāo)準(zhǔn)痰涂片。

　　菌陰肺結(jié)核確診：X線。

　　3.用于排查肺結(jié)核有無(wú)傳染性靠：痰找結(jié)核桿菌(痰培養(yǎng)、痰涂片)。

　　4.痰結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)：注射48~72小時(shí)后測(cè)量記錄結(jié)果：硬結(jié)直徑≤4mm為陰性(-); 5~9mm為一般陽(yáng)性(+)，10~19mm為中度陽(yáng)性(++)，≥20mm或<20mm，但有水泡或壞死為強(qiáng)陽(yáng)性(+++)。

　　注意：PPD陽(yáng)性只能說(shuō)明有既往感染史，不能說(shuō)明其它任何問(wèn)題。

　　考試時(shí)，題干中提到PPD陽(yáng)性一定診斷為肺結(jié)核，但選項(xiàng)里有PPD陽(yáng)性永遠(yuǎn)不選。

　　六、治療

　　1.治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。(記憶：早戀適當(dāng)規(guī)勸)

　　聯(lián)合用藥的目的是為了：減少耐藥性。

　　2.常用抗結(jié)核藥物：一線藥物5個(gè)。

　?、佼悷熾?INH，H)：(“異”的下邊、“肼”的右邊，都和“H”相像，所以 “H”代表異煙肼)

　　劑量：成人劑量每日300mg，頓服;

　　作用機(jī)理：抑制DNA與細(xì)胞壁的合成;

　　不良反應(yīng)為周圍神經(jīng)炎，VB6對(duì)癥治療。

　?、诶Ｆ?RFP、R)：(利福平是紅色的膠囊，紅色的英文是RED，所以 “R”代表利福平;醫(yī)生的福利來(lái)源于處方，處方上有“R”，所以“R”代表利福平)

　　劑量：成人劑量為每日8~10mg/kg，體重在50kg及以下者450mg，50kg以上者為600mg，頓服;

　　利福平是廣譜抗生素既能治療結(jié)核，又能治療麻風(fēng)。

　?、圻拎乎０?PZA、Z)： “吡” = 痞子，痞子的首寫(xiě)字母是“P Z”，所以“Z”代表吡嗪酰胺。

　　不良反應(yīng)主要為高尿酸血癥，故痛風(fēng)患者禁用。

　?、芤野范〈?EMB、E)： “乙”和“E” 同音，所以“E”代表乙胺丁醇。

　　不良反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎。

　　注意：只有乙胺丁醇是抑菌藥，其它都是殺菌藥。

　　⑤鏈霉素(SM、S)： “鏈霉素”中的“鏈”，鏈子就像無(wú)數(shù)個(gè)“S”連在一起，所以“S”代表鏈霉素。

　　鏈霉素對(duì)巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核桿菌有殺菌作用。

　　3.抗結(jié)核藥物的作用范圍：

　　作用于細(xì)胞內(nèi) + 外結(jié)核桿菌的藥物：異煙肼、利福平;

　　只作用于細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌的藥物：吡嗪酰胺;

　　只作用于細(xì)胞外結(jié)核桿菌的藥物：鏈霉素。

　　4. 抗結(jié)核藥物的殺菌機(jī)制：

　　異煙肼：抑制DNA的合成;

　　利福平：抑制mRNA的合成;

　　鏈霉素：抑制蛋白質(zhì)的合成;

　　吡嗪酰胺：通過(guò)吡嗪酸來(lái)抑制細(xì)菌的合成;

　　乙胺丁醇：抑制RNA的合成。

　　5.抗結(jié)核藥物的副作用：

　　記憶：喝點(diǎn)酒眼花，屁股痛一周。

　　乙胺丁醇的副作用是球后視神經(jīng)炎;

　　吡嗪酰胺的副作用是高尿酸血癥，痛風(fēng)患者禁用;

　　異煙肼的副作用是周圍神經(jīng)炎;

　　利福平的副作用是肝功能損害最強(qiáng);

　　鏈霉素的副作用是腎毒性、耳毒性和前庭功能損害。

　　6.對(duì)癥治療：咳血治療同支擴(kuò)。

　　結(jié)核咯血首選垂體后葉素。(消化道出血首選生長(zhǎng)抑素)

　　咯血時(shí)最好的體位：頭低足高45°的俯臥位，絕對(duì)禁忌仰臥位。

　　7.肺結(jié)核控制預(yù)防措施：盡早發(fā)現(xiàn)并治愈涂片陽(yáng)性排菌患者和卡介苗接種為兩項(xiàng)主要措施。

　　總結(jié)：

　　異煙肼：H、內(nèi) + 外、DNA、周圍神經(jīng)炎。

　　利福平：R、內(nèi) + 外、mRNA、肝損害最強(qiáng)。

　　鏈霉素：S、外、蛋白質(zhì)、耳毒性、腎毒性。

　　吡嗪酰胺：Z、內(nèi)、吡嗪酸、高尿酸血癥、痛風(fēng)禁用。

　　乙胺丁醇：E、抑菌、RNA、球后視神經(jīng)炎。

　　抗結(jié)核治療掌握：1、2、3、4、5、6：

　　1.一線藥共5個(gè)：H、R、S、Z、E。

　　2.治療方案中一線藥有兩個(gè)是必須要有的：R、H。(答案中缺少任何一個(gè)都是錯(cuò)誤的)

　　標(biāo)準(zhǔn)化療時(shí)間：12~18個(gè)月;

　　3.強(qiáng)化期用幾種藥：初治涂陰3、初治涂陽(yáng)4、復(fù)治涂陽(yáng)5：

　　根據(jù)痰涂片：如果第一次痰涂片檢查陰性，則選擇3種藥;

　　4.如果第一次痰涂片檢查陽(yáng)性，則選擇4種藥;

　　5.如果復(fù)發(fā)后再次治療時(shí)，痰涂片檢查陽(yáng)性，則選擇5種藥。

　　6.目前我國(guó)肺結(jié)核首選化療方案：短程督導(dǎo)化療(DOTS)= 6 =(2 + 4)：短程督導(dǎo)化療的療程是6個(gè)月：2個(gè)月強(qiáng)化期 + 4個(gè)月鞏固期。(例如：2HRZE/4HR)

　　7.另外還要掌握一個(gè)最核心的治療原則：所有的抗結(jié)核藥物都會(huì)損傷肝功能，治療過(guò)程中如果肝功能升高在2倍以上時(shí)必須停用利福平;如果肝功能升高到3倍以上時(shí)必須立即停用抗結(jié)核藥，先行護(hù)肝。

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