2019年臨床助理醫(yī)師考試消化系統(tǒng)高頻考點之消化道大出血

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消化道大出血——主要是“上”

(一)病因

1.消化性潰瘍

2.食管胃底靜脈曲張破裂

3.急性糜爛性出血性胃炎

4.胃癌

5.膽道出血

(二)臨床表現(xiàn)—主要取決于出血量及出血速度。

1.嘔血與黑便

2.失血性周圍循環(huán)障礙

3.血液學改變——正細胞正色素、大細胞性、小細胞低色素

4.氮質(zhì)血癥

5.發(fā)熱——與體溫調(diào)節(jié)中樞失血有關(guān)

(三)診斷——四步走

1.上消化道出血診斷的確立

2.嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷

3.出血是否停止?

4.病因?

1.上消化道出血診斷的確立

2.嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷

(1)初步判斷

(2)最有價值的指標——周圍循環(huán)衰竭——致死的直接原因。

——關(guān)鍵指標：血壓和心率。

由平臥位變?yōu)樽粫r，血壓下降(>15～20mmHg)、心率加快(>10次/分)——血容量明顯不足。

收縮壓<90mmHg、心率>120次/分，伴有面色蒼白、煩躁不安或神志不清、四肢濕冷——進入休克狀態(tài)——積極搶救。

3.出血是否停止?

不能以黑糞作為判斷指標(腸道積血需3日才能排盡)。

4.病因?

(1)臨床與實驗室檢查提供的線索——簡單。

(2) 急診胃鏡(出血后24～48小時內(nèi)進行)——明確病因的首選。

(3)X線鋇餐檢查——在出血停止數(shù)天后進行。

(四)治療——首位：抗休克。

1.積極補充血容量，關(guān)鍵——輸足全血。

緊急輸血指征(重要!TANG)①改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快;

②血紅蛋白<70g/L或血細胞比容<25%;

③失血性休克。

2.止血措施

(1)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血——特殊：出血量大、再出血率高、死亡率高。

藥物——血管加壓素+硝酸甘油(常選);生長抑素(首選、貴)。

內(nèi)鏡——重要!

氣囊壓迫

手術(shù)或TIPS

(2)其他病因所致：

藥物——抑酸藥：常規(guī)給予H2R拮抗劑或PPI。

pH>6.0時，血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血作用在才能有效發(fā)揮;

pH<5.0的胃液中，新形成的凝血塊會迅速被消化。

抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用。

2)內(nèi)鏡、手術(shù)、介入

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