臨床助理醫(yī)師備考資料：脊柱關(guān)節(jié)炎

脊柱性關(guān)節(jié)炎大綱

(1)總論

(2)發(fā)病機制

(3)臨床表現(xiàn)

(4)影像學(xué)檢查

(5)診斷與鑒別診斷

(6)治療

代表——強直性脊柱炎

以中軸關(guān)節(jié) 慢性炎癥、骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)增生為特點，也可累及內(nèi)臟器官。

一、脊柱性關(guān)節(jié)炎病因和發(fā)病機制

HLA-B27基因 ;

沙門氏菌、志賀氏菌以及泌尿生殖道沙眼衣原體感染也有關(guān)。

二、脊柱性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)

男性多見，較女性嚴重，高峰年齡：20～30歲。

(1)疼痛：早期為下腰部疼痛、不適、晨僵 等，也可表現(xiàn)為臀區(qū)或腹股溝區(qū)酸痛——骶髂關(guān)節(jié)炎。

特點：靜止痛、休息痛，活動后反而可以減輕 ，嚴重者可在睡眠中痛醒，需下床活動后方能重新入睡。

約半數(shù)以下肢大關(guān)節(jié)(髖、膝、踝)腫痛為首發(fā)癥狀，常為非對稱性關(guān)節(jié)炎。

附著點炎癥 引起疼痛——表現(xiàn)為：胸肋連接、脊椎骨突、髂嵴、大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)以及足跟等疼痛。

(2)強直——脊柱自下而上 發(fā)生：

先是腰椎前凸 消失，進而呈駝背 畸形、頸椎活動受限;

胸廓呼吸運動范圍 可縮小。

晚期常伴有骨折。

(3)關(guān)節(jié)外癥狀：

眼葡萄膜炎、結(jié)膜炎、肺上葉纖維化、升主動脈根部和主動脈瓣病變以及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)失常等。

2.體征

骶髂關(guān)節(jié) 壓痛，脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動受限;

胸廓活動度減低(<2.5cm) ;

枕墻距異常(>0cm);

Schober試驗陽性(<4cm);

“4”字試驗陽性 提示骶髂關(guān)節(jié)病變。

【補充】Schober試驗

患者直立，在背中線髂后上嵴水平作一標記為0，再向上10厘米作一標記，囑患者大程度彎腰后測量兩點間距離，若伸展小于5厘米，提示腰椎活動度下降。

【4字試驗】

患者仰臥，以一側(cè)下肢屈膝放在對側(cè)伸直的下肢上，一手壓住直腿的髂嵴，一手握住屈腿的膝部下壓，骶髂關(guān)節(jié)炎時引起屈側(cè)疼痛。

【前后聯(lián)系TANG】

髖關(guān)節(jié)結(jié)核

三、脊柱性關(guān)節(jié)炎實驗室和影像學(xué)檢查

1.影像學(xué)檢查——發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎——診斷的關(guān)鍵 。

典型改變：骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞 ，晚期脊柱“竹節(jié)樣 ”變。

(1)X線：

骶髂關(guān)節(jié)X線;

脊柱X線片——生理曲度消失、韌帶鈣化、“竹節(jié)樣”變。

敏感性較差 。

【骶髂關(guān)節(jié)X線分級】

正常-0級;

可疑-Ⅰ級;

輕度異常，局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙正常-Ⅱ級;

明顯異常，侵蝕、硬化+關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄-Ⅲ級;

嚴重異常，完全性關(guān)節(jié)強直-Ⅳ級。

(2)骶髂關(guān)節(jié)MRI：分辨率高 。

MRI——能發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫、骨破壞，尤其是在T2加權(quán)壓脂像上發(fā)現(xiàn)骨髓水腫 是骶髂關(guān)節(jié)炎的重要線索，有利于早期診斷 。

(3)CT：發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的骨侵蝕改變 ，但是不能顯示早期病變，因此非早期患者可以使用。

【注意】近期有妊娠準備的年輕患者應(yīng)避免 使用(放射性)。

2.實驗室檢查：

RF(-)，90%患者HLA-B27(+) 。

活動期：ESR、CRP、免疫球蛋白升高。

四、脊柱性關(guān)節(jié)炎診斷與鑒別診斷

(1)診斷——臨床標準：

①腰痛、晨僵3個月以上，活動后改善 ，休息無改善;

②腰椎活動受限 ——額狀面和矢狀面;

③胸廓活動度 ——低于相應(yīng)年齡、性別正常人。

(2)放射學(xué)標準：

雙側(cè)≥Ⅱ級或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級骶髂關(guān)節(jié)炎。

符合放射學(xué)標準+1項以上臨床標準——肯定AS;

符合3項臨床標準;或符合放射學(xué)標準而不具備任何臨床標準——可能AS。

2.鑒別診斷：

外傷、椎間盤突出、骨折、感染、骨質(zhì)疏松、腫瘤等原因?qū)е碌难础?/p>

五、脊柱性關(guān)節(jié)炎治療 ——目的：緩解癥狀、減慢病情進展。

1.非藥物：

宣教——成功治療的關(guān)鍵 。

鼓勵堅持活動 ，選擇恰當(dāng)?shù)腻懢毞绞?，注意立、坐、臥的正確姿勢，睡硬板床、低枕等。

2.藥物治療

(1)NSAID：緩解關(guān)節(jié)疼痛和晨僵的一線藥物。

(2)DMARD：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特 ，能降低血沉、CRP，改善活動性外周關(guān)節(jié)炎的腫脹和疼痛。但對僅有中軸受累者無效 。

(3)腫瘤壞死因子拮抗劑：

可減輕炎癥，控制疾病進展，早期使用療效更佳 。

(4)糖皮質(zhì)激素——急性葡萄膜炎、重癥或頑固性關(guān)節(jié)炎者。

3.手術(shù)

適用：髖關(guān)節(jié)僵直和嚴重脊柱后凸畸形的晚期 患者;

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、畸形矯正術(shù)。

【脊柱關(guān)節(jié)炎——總論】

以脊柱、關(guān)節(jié)和韌帶炎癥 為主要特征;

包括：強直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、炎性腸病關(guān)節(jié)炎、孤立性急性前葡萄膜炎、未分化脊柱關(guān)節(jié)炎。

【共同特征】

①與HLA-B27相關(guān);②家族聚集性;③類風(fēng)濕因子陰性 ;

④骶骼關(guān)節(jié)炎和脊柱炎;⑤寡關(guān)節(jié)炎(非對稱性);

⑥附著點炎 ;⑦關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(如眼、皮膚、泌尿生殖系統(tǒng))。

肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊附著于骨的部位

【臨床表現(xiàn)】

最常見——炎性腰背痛 。

年齡<40歲、隱襲起病、夜間重、休息后無減輕、但活動后好轉(zhuǎn) ——具有5個特點中至少4個。

【分型】

1.中軸型SpA：

45歲以下，有炎性腰背痛持續(xù)至少3個月;

HLA-B27陽性+至少2項其他SpA特征;

或者X線/MRI陽性+至少1項其他SpA特征——

炎性腰背痛、關(guān)節(jié)炎、附著點炎、葡萄膜炎、跖趾炎、牛皮癬、炎性腸病、對NSAID反應(yīng)良好、SpA家族史、HLA-B27陽性、CRP增高。

2.外周型SpA：

僅有外周關(guān)節(jié)表現(xiàn) ，即關(guān)節(jié)炎、附著點炎、指/趾炎+下列至少一項(葡萄膜炎、銀屑病、克羅恩病/潰結(jié)、前驅(qū)感染、HLA-B27陽性、骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)改變);

或+下列至少兩項(關(guān)節(jié)炎、附著點炎、指/趾炎、既往炎性背痛病史、脊柱關(guān)節(jié)炎家族史)。

【治療】——完全不同

外周型——與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似：甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、來氟米特;

中軸型——上述均無效!首選NSAID ;無效——腫瘤壞死因子拮抗劑(快速控制炎癥，越早使用越好)。

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