2020年臨床助理醫(yī)師考試知識點回顧：心臟雜音類型的判斷

心臟雜音類型1.收縮期雜音

(1)二尖瓣區(qū)：雜音分三種：①功能性：常見?？梢娪诎l(fā)熱、輕中度貧血、甲狀腺功能亢進、妊娠、劇烈運動等。聽診特點是呈吹風樣，性質(zhì)柔和2/6級，時限較短，較局限，原因去除后，雜音消失;②相對性：由于左室擴張，引起二尖瓣相對關(guān)閉不全而產(chǎn)生雜音，見于擴張型心肌病、缺血性心臟病、高血壓性心臟病等。聽診特點是：雜音呈吹風樣，柔和，不向遠處傳導(dǎo)，如擴張的心腔回縮，雜音可減弱;③器質(zhì)性：主要見于風濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。聽診特點是：雜音呈吹風樣，高調(diào)，性質(zhì)較粗糙，強度常在3/6級以上，持續(xù)時間長，占據(jù)整個收縮期，可遮蓋第一心音，常向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時減弱，呼氣時加強，左側(cè)臥位時更明顯。

(2)三尖瓣區(qū)：雜音可分兩種：①相對性：多見。大多數(shù)是由于右室擴大引起三尖瓣相對性關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音。聽診特點與二尖瓣關(guān)閉不全相似，但雜音吸氣時增強，呼氣時減弱。此雜音隨右室增大可傳導(dǎo)至心尖區(qū)，易誤為二尖瓣關(guān)閉不全;②器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見，雜音特點與二尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全相同。

(3)主動脈瓣區(qū)：雜音可分兩種：①器質(zhì)性：多見。主要見于主動脈瓣狹窄。聽診特點是雜音為噴射性、吹風樣，雜音呈菱形，與第一心音之間有間隔，不掩蓋第一心音，性質(zhì)粗糙，常伴有震顫，雜音順血流方向向頸部傳導(dǎo)，伴A2減弱;②相對性：主要見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴張、高血壓病等。聽診特點是雜音較柔和，一般無震顫，雜音?？裳匦毓怯揖壪蛳聜鲗?dǎo)，常有A2亢進。

(4)肺動脈瓣區(qū)：雜音可分三種：①功能性：多見，尤以健康兒童或青少年常見。聽診特點為柔和、吹風樣雜音，音調(diào)低，不向遠處傳導(dǎo)，常為2/6級以下，臥位時明顯，坐位時減輕或消失;②相對性：在二尖瓣狹窄、房間隔缺損時，引起肺動脈高壓，肺動脈擴張，出現(xiàn)肺動脈瓣相對關(guān)閉不全而產(chǎn)生此雜音。其特點與功能性雜音略同;③器質(zhì)性：見于先天性肺動脈瓣狹窄。雜音呈噴射性，響亮而粗糙，強度為3/6級或3/6級以上，呈菱形，常伴有震顫，P2常減弱并有S2分裂，向上下肋間、左上胸及背部傳導(dǎo)。

(5)其他部位：室間隔缺損時，可于胸骨左緣第3、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，強度3/6級以上，常伴有震顫，向心前區(qū)傳導(dǎo)。室間隔穿孔時，雜音突然出現(xiàn)，聽診特點與室間隔缺損大致相同，且常伴有奔馬律。

心臟雜音類型2.舒張期雜音

(1)二尖瓣區(qū)：①器質(zhì)性：主要見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄。聽診特點是：雜音最響部位在心尖區(qū)，時期為舒張中晚期，性質(zhì)為隆隆樣，先遞減后遞增，音調(diào)較低，較局限，不向遠處傳導(dǎo)，常伴有震顫及S1增強，雜音前可有開瓣音。這些特點是確定二尖瓣狹窄極為重要的根據(jù);②相對性：主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄?，F(xiàn)代研究表明，左室血容量多及舒張期壓力增高，使二尖瓣膜處于較高位置，呈現(xiàn)相對狹窄，因而產(chǎn)生雜音稱為Austin-Flint雜音。此雜音應(yīng)與器質(zhì)性二尖瓣狹窄雜音相鑒別。

(2)三尖瓣區(qū)：舒張期雜音局限于胸骨左緣第4、5肋間，亦為隆隆樣，吸氣時增強?？梢娪谌獍戟M窄，但極少見。

(3)主動脈瓣區(qū)：主要見于風濕性主動脈瓣關(guān)閉不全、梅毒性心臟病。聽診特點是雜音呈遞減型，舒張早期即出現(xiàn)，性質(zhì)為嘆氣樣，胸骨左緣第3肋間聽診最清楚，向下傳導(dǎo)，可達心尖區(qū)，坐位前傾更易聽到，呼氣末屏氣時雜音增強。

(4)肺動脈瓣區(qū)：器質(zhì)性病變(先天性、風濕性)引起者少見，多由于肺動脈擴張引起瓣膜相對關(guān)閉不全，產(chǎn)生舒張期雜音。聽診特點是：雜音呈遞減型，性質(zhì)為吹風樣或嘆氣樣，胸骨左緣第2肋間聽診最響，向第3肋間傳導(dǎo)，平臥位及吸氣時增強。此雜音稱為GrahamSteel雜音。常見于二尖瓣狹窄、肺源性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓等。

心臟雜音類型3.連續(xù)性雜音

是由同一異常血流引起，常見于動脈導(dǎo)管未閉。聽診的特點是雜音從第一心音后不久開始，持續(xù)整個收縮期和舒張期，高峰在第二心音處，呈大菱形雜音，第二心音常聽不到。雜音性質(zhì)粗糙、響亮而嘈雜，類似舊式機器轉(zhuǎn)動時的噪音，故又稱機器樣雜音或Gibson雜音。雜音最響部位在胸骨左緣第2肋間，向上胸部和肩胛間區(qū)傳導(dǎo);常伴有震顫。主動脈-肺動脈間隔缺損時，雜音產(chǎn)生的機制和特點與動脈導(dǎo)管未閉基本相同，但雜音聽診位置較低，位于胸骨左緣第3、4肋間。此外，連續(xù)性雜音還可見于動靜脈瘺及主動脈竇瘤破裂等。

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