2021年臨床助理醫(yī)師考試實(shí)踐技能-病史采集模板（上）

2021年臨床助理醫(yī)師考試實(shí)踐技能-病史采集模板

一、現(xiàn)病史：

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

1)、病因、誘因

2)、主要癥狀的特點(diǎn)

3)、伴隨癥狀

4)、全身狀態(tài)：即發(fā)病后一般狀態(tài) (發(fā)病以來(lái)，飲食睡眠，大小便及體重變化情況)

2、診療經(jīng)過(guò)

1)、是否到醫(yī)院看過(guò)?曾做過(guò)哪些檢查?

2)、做過(guò)哪些治療，治療效果如何?

二、既往史(相關(guān)病史)

1、相關(guān)病史：既往有無(wú)吸煙飲酒，類似發(fā)作及家族史等

2、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史(一定要提及，每年的的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)都有此項(xiàng))

三、問(wèn)診中一定要條理性強(qiáng)，想好了再寫，不要過(guò)后再亂加，因此失分

四、圍繞主訴來(lái)詢問(wèn)

單靠一個(gè)主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲 女 發(fā)熱 咳血 結(jié)核的可能性較大，而45歲 男 發(fā)熱 咳血 則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識(shí)積累的?？傊杉瘯r(shí)如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要說(shuō)明的是，診斷結(jié)果正確與否不作為評(píng)分的依據(jù)。只要采集的項(xiàng)目和內(nèi)容不缺即可。

（1）發(fā)熱

1、病因誘因：有無(wú)受涼、創(chuàng)傷?

2、主要癥狀特點(diǎn)：熱度?病程?性質(zhì)(持續(xù)性還是間斷性)?發(fā)熱規(guī)律(稽留熱還是馳張熱)?持續(xù)時(shí)間?加重或緩解因素?

3、伴隨癥狀：有無(wú)寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大?出血?昏迷?

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史：

7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史

（2）頭痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度?病程?疼痛出現(xiàn)時(shí)間?部位?范圍?性質(zhì)?程度?持續(xù)時(shí)間?加重或緩解因素(和咳嗽、噴嚏、體位的關(guān)系)?

3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史：

7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史

（3）胸痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度?病程?胸痛部位?范圍?性質(zhì)?(有無(wú)放射痛?)程度?持續(xù)時(shí)間?影響疼痛的因素(體力活動(dòng)?精神緊張?)和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系?

3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)?

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?口服硝酸甘油能否緩解?

6、相關(guān)疾病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史?有無(wú)高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結(jié)核病史、煙酒嗜好?

7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史

2021年臨床助理醫(yī)師考試實(shí)踐技能-病史采集模板

（4）腹痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度?病程?部位?性質(zhì)?范圍?發(fā)生時(shí)間(餐前?餐后?)和進(jìn)食的關(guān)系?和體位關(guān)系?

3、伴隨癥狀：有無(wú)腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿?皮膚、鞏膜有無(wú)黃染?有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮?

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經(jīng)情況

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史?有無(wú)不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結(jié)石史、手術(shù)史、婦科病史?

7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史

（5）關(guān)節(jié)痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩?病程(演變?)性質(zhì)(是否游走性?有無(wú)紅腫熱痛、關(guān)節(jié)畸形?)程度?和天氣、活動(dòng)的關(guān)系?

3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無(wú)力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大?

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、抗生素治療情況?治療是否有效?

6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史?有無(wú)關(guān)節(jié)病史、關(guān)節(jié)外傷史、結(jié)核史、風(fēng)濕史、疑有傳染病時(shí)還應(yīng)注意流行病史?

7、藥物過(guò)敏史、有無(wú)關(guān)節(jié)手術(shù)史?

（6）水腫

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：水腫部位?發(fā)展快慢?進(jìn)展速度?程度?性質(zhì)(凹陷性?非凹陷性?)有無(wú)顏面水腫?何時(shí)加重?水腫與月經(jīng)期的關(guān)系?

3、伴隨癥狀：有無(wú)高血壓、血尿、蛋白尿?有無(wú)胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難?有無(wú)皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹?有無(wú)長(zhǎng)期腹瀉、消瘦、體重減輕?近期有無(wú)服藥史?

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史?有無(wú)高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營(yíng)養(yǎng)不良性疾病史?

7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史

（7）呼吸困難

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩(是突發(fā)性還是漸進(jìn)性?)程度?性質(zhì)?(是吸氣性?呼氣性?還是呼吸都感到困難?)緩解因素?和體位、時(shí)間的關(guān)系?

3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性狀?)、咯血(咯血量及血液性狀)?有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸?

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?有無(wú)季節(jié)性發(fā)作過(guò)敏史?高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患?職業(yè)史(粉塵或刺激性氣體接觸史)?

7、藥物過(guò)敏史及其他過(guò)敏史?

以上是“2021年臨床助理醫(yī)師考試實(shí)踐技能-病史采集模板（上）”的內(nèi)容。此外，環(huán)球網(wǎng)校老師們?yōu)榇蠹覝?zhǔn)備了2021年臨床助理醫(yī)師模擬試題、高頻考點(diǎn)等備考資料。2021年臨床助理醫(yī)師考試大綱也已經(jīng)公布了，大家要及時(shí)下載考試大綱，做好復(fù)習(xí)規(guī)劃哦。大家可以點(diǎn)擊下方按鈕免費(fèi)下載這些資料哦。