2012臨床助理醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)第五單元：孕期監(jiān)護和孕期保健

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　　第五單元　孕期監(jiān)護和孕期保健

　　定義：

　　產(chǎn)前保健包括對孕婦的定期產(chǎn)前檢查、指導孕期營養(yǎng)和用藥、出現(xiàn)異常情況及時處理、使孕婦正確認識妊娠，消除不必要的顧慮;對胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護等。

　　是貫徹預防為主，及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠，保障孕婦及胎兒健康和安全分娩的必要措施

　　【圍生期的概念】

　　圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期，經(jīng)歷妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期3階段。

　　我國采用圍生期Ⅰ計算圍生期死亡率。

　　圍生期Ⅰ：從妊娠滿28周(即胎兒體重≥1000g或身長≥35cm)至產(chǎn)后l周。

　　第一節(jié)　孕婦監(jiān)護和管理

　　【產(chǎn)前檢查的時間】

　　從確診早孕時開始;

　　妊娠20周期進行產(chǎn)前系列檢查;

　　妊娠20～36周期間：每4周檢查一次;

　　自妊娠36周起：每周檢查一次;(即：20、24、28、32、36、37、38、39、40周工作產(chǎn)前檢查9次)

　　高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。

　　首 次 產(chǎn) 前 檢 查

　　【推算預產(chǎn)期】

　　EDC(月)=LMP(月)-3(或+9)

　　EDC(日)=LMP(日)+7

　　實際預產(chǎn)期與推算預產(chǎn)期可相差1~2周。

　　【腹部檢查】

　　視：腹形及大小、有無手術瘢痕、妊娠紋、水腫等;

　　觸：宮高、腹圍、四步觸診法;

　　聽：胎心

　　四步觸診法

　　胎心與胎位

　　【骨盆測量】 ※ 骨 盆

　　骨盆入口平面：

　　中骨盆平面：

　　骨盆出口平面

　　入口前后徑(真結合徑)：――影響胎頭入盆的關鍵徑線!

　　入口橫徑：

　　入口斜徑：

　　最小平面

　　前后徑：

　　橫徑(坐骨棘間徑)：10cm 最小徑線――影響胎頭內(nèi)旋轉的主要因素。

　　出口橫徑

　　(坐骨間徑)

　　前失狀徑

　　后失狀徑

　　若：出口橫徑+后失狀徑≥15cm，則一般大小的胎頭可經(jīng)陰道分娩。

　　【骨盆測量】

　　骨盆外測量：

　　1.髂棘間徑 正常值23~26cm。

　　2.髂脊間徑 正常值25~28cm

　　骶恥外徑 正常值18~20cm

　　坐骨結節(jié)間徑(出口橫徑)

　　正常值8.5～9.5cm

　　坐骨棘間徑 正常值10cm

　　對角徑： 正常值12.5～13cm

　　減1.5～2cm=真結合徑：正常值11cm

　　坐骨切跡寬度：5.5~6cm

　　第二節(jié)　孕婦管理

　　(一)孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理

　　對孕產(chǎn)婦開展系統(tǒng)管理，為的是做到醫(yī)療與預防能緊密結合，加強產(chǎn)科工作的系統(tǒng)性以保證質量，并使有限的人力物力發(fā)揮更大的社會和經(jīng)濟效益。如今。在我國城市開展醫(yī)院三級分工(市、區(qū)、街道)和婦幼保健機構三級分工(市、區(qū)、基層衛(wèi)生院)，在農(nóng)村也開展了三級分工(縣醫(yī)院和縣婦幼保健站、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村婦幼保健人員)，實行孕產(chǎn)婦劃片分級分工，并健全相互間掛鉤、轉診等制度，及早發(fā)現(xiàn)高危孕婦并轉至上級醫(yī)院進行監(jiān)護處理。

　　(二)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊

　　建立孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊制度，為的是加強管理，提高防治質量，降低“三率”(降低孕產(chǎn)婦死亡率、圍生兒死亡率和病殘兒出生率)。保健手冊需從確診早孕時開始建冊，系統(tǒng)管理直至產(chǎn)褥期結束(產(chǎn)后滿6周)。手冊應記錄每次產(chǎn)前檢查時的結果及處理情況，在醫(yī)院住院分娩時必須交出保健手冊，出院時需將住院分娩及產(chǎn)后母嬰情況填寫完整后將手冊交還給產(chǎn)婦，由產(chǎn)婦交至居住的基層醫(yī)療保健組織，以便進行產(chǎn)后訪視(共3次，出院3日內(nèi)、產(chǎn)后14日、28日)，訪視結束將保健手冊匯交至縣、區(qū)婦幼保健所進行詳細的統(tǒng)計分析。

　　(三)高危妊娠進行篩查、監(jiān)護和管理

　　通過系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查，盡早篩查出具有高危因素的孕婦，及早給予診治，以不斷提高高危妊娠管理的“三率”(高危妊娠檢出率、高危妊娠隨診率、高危妊娠住院分娩率)，這是降低孕產(chǎn)婦死亡率、圍生兒死亡率和病殘兒出生率的重要手段。高危孕婦應于妊娠32～34周開始評估胎兒健康狀況;合并嚴重并發(fā)癥孕婦應于妊娠26～28周開始監(jiān)測。

　　第三節(jié)　胎兒監(jiān)護

　　一、胎兒宮內(nèi)監(jiān)護

　　二、胎盤成熟度的檢查

　　一、胎兒宮內(nèi)監(jiān)護

　　妊娠早期：

　　◇ B超(最早在妊娠第5周見到妊娠囊 );

　　◇多普勒(最早在妊娠第7周能探測到胎心音 )

　　妊娠中期：

　　◇借助手測宮底高度或尺測子宮長度和腹圍，判斷胎兒大小及是否與孕周相符;

　　◇胎頭雙頂徑值從妊娠22周起每周增加0.22cm;

　　◇于妊娠20、24、28周監(jiān)測胎心率。

　　妊娠晚期：

　　(1)定期產(chǎn)前檢查： 手測宮底高度或尺測子宮長度和腹圍，胎動計數(shù)，胎心監(jiān)測。

　　(2)胎動計數(shù)：胎動計數(shù)>30次/12小時為正常。<10次/12小時提示胎兒缺氧。胎動可通過孕婦自測或B型超聲檢查監(jiān)測。

　　(3)胎兒影像學監(jiān)測及血流動力學監(jiān)測：

　　◇B型超聲――可以觀察胎頭雙頂徑、腹圍、股骨長、胎動及羊水情況;還可以進行胎兒畸形篩查，發(fā)現(xiàn)胎兒泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和胎兒體表畸形，其中胎兒心臟超聲是目前最先進的超聲儀器。

　　◇彩色多普勒超聲――能監(jiān)測胎兒臍動脈和大腦中動脈血流

　　(4)胎兒電子監(jiān)護： 重點

　　【胎兒電子監(jiān)測】

　　(一)監(jiān)測胎心率

　?、偬バ穆驶€

　　②胎心率一過性變化

　　(二)預測胎兒宮內(nèi)儲備能力

　?、贌o應激試驗

　?、诳s宮素激惹試驗

　　【胎兒電子監(jiān)測】 ――(一)監(jiān)測胎心率

　　①胎心率(FHR)基線：

　　是指在無胎動和無宮縮影響時10分鐘胎心率的平均值。

　　心搏次數(shù)：正常 ――120~160次/分

　　異常――>160次/分為心動過速

　　<120次/分為心動過緩;

　　基線變異：正常――胎心率基線擺動，有小的周期性波動;

　　異常――胎心率基線變平即變異消失，提示胎兒儲備能力喪失。

　?、谝贿^性胎心率變化：是指受胎動、宮縮等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢，隨后又能恢復到基線水平。是判斷胎兒安危的重要指標。

　　加速：是指宮縮時暫時性胎心率增快>15次/分，持續(xù)時間>15秒，是胎兒良好的表現(xiàn)

　　減速：是指隨宮縮出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢，分3種：

　　i)早期減速：是宮縮時胎頭受壓的表現(xiàn)，見于第一產(chǎn)程末。

　　ii)變異減速：是宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)的表現(xiàn)。

　　iii)晚期減速：是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。

　　【胎兒電子監(jiān)測】――(二)預測胎兒宮內(nèi)儲備能力

　　①無應激實驗(NST)：連續(xù)監(jiān)護20分鐘胎心率，若胎兒在睡眠中，可延長監(jiān)測時間為40分鐘或催醒胎兒。

　　正常：至少有3次以上胎動伴有胎心率加速>15次/分， 持續(xù)時間>15秒為正常稱反應型，一周后再復查

　　異常：少于正常情況稱無反應型 。

　　本試驗方法簡單、安全，可在門診進行，可作為縮宮素激惹試驗前的篩選試驗。

　?、诳s宮素激惹實驗(OCT)：縮宮素誘導宮縮，并用胎兒監(jiān)護儀記錄胎心率的變化。

　　陰性： 胎心率基線有變異;胎動后胎心率增快;無晚期減速和變異減速。

　　陽性：多次宮縮后連續(xù)反復出現(xiàn)晚期減速;胎心率基線變異減少;胎動后無胎心率增快。

　　二、胎兒成熟度檢查

　　除計算胎齡、測子宮長度、腹圍及B型超聲測量 (BPD>8.5cm)外，還可通過經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，進行下列項目檢測。

　　1.羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值 →該值>2，提示胎兒肺成熟。

　　2.羊水泡沫試驗或振蕩試驗 → 液面有完整泡沫環(huán)提示胎兒肺成熟?

　　3.羊水肌酐值 →該值≥176.8μmol/L，提示胎兒腎成熟。?

　　4.羊水膽紅素類物質 <0.02，提示胎兒肝成熟。?

　　5.羊水淀粉酶值 ≥450U/L，提示胎兒唾液腺成熟。?

　　6.羊水含脂肪細胞出現(xiàn)率 ≥20%，提示胎兒皮膚成熟。

　　【練習題】

　　1.末次月經(jīng)第一日是2008年6月14日，推算預產(chǎn)期應是2009年(　)

　　A.3月21日

　　B.3月22日

　　C.3月20日

　　D.3月23日

　　E.3月24日

　　[答疑編號500838050101]

　　『正確答案』A

　　【練習題】

　　2.初產(chǎn)婦，26歲，妊娠39周，估計胎兒體重3600g,坐骨結節(jié)間 徑7cm，出口后矢狀徑6.5cm，正確的處理措施應為(　)

　　A.產(chǎn)鉗術

　　B.剖宮產(chǎn)術

　　C.等待自然分娩

　　D.靜脈滴注縮宮素

　　E.會陰切開分娩

　　[答疑編號500838050102]

　　『正確答案』B

　　【練習題】

　　3.電子胎心監(jiān)護,以下哪項提示胎兒缺氧(　)

　　A.加速

　　B.NST反應型

　　C.早期減速

　　D.變異減速

　　E.晚期減速

　　[答疑編號500838050103]

　　『正確答案』E

　　【練習題】

　　4.初產(chǎn)婦，26歲，臨產(chǎn)6小時胎頭未進入骨盆入口，此時測量骨盆最有價值的徑線為(　)

　　A.對角徑

　　B.出口橫徑

　　C.坐骨棘間徑

　　D.出口后矢狀徑

　　E.骶恥外徑

　　[答疑編號500838050104]

　　『正確答案』AE

　　【練習題】

　　5.30歲初產(chǎn)婦，妊娠40周，宮縮規(guī)律，枕左前位，胎心率正常，肛查宮口開大2cm，胎頭未銜接，符合本產(chǎn)婦實際情況的骨盆測量數(shù)值應是(　)

　　A.骶恥外徑17cm

　　B.髂棘間徑24cm

　　C.髂嵴間徑27cm

　　D.坐骨棘間徑10cm

　　E.坐骨結節(jié)間徑8.5cm

　　[答疑編號500838050105]

　　『正確答案』A

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