臨床助理醫(yī)師復(fù)習(xí)資料：腰背痛的思維程序

　　臨床助理醫(yī)師復(fù)習(xí)資料：腰背痛的思維程序

　　第一步：是否為脊柱結(jié)核

　　臨床上病人常有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核病毒性癥狀。體檢時(shí)病人脊柱僵直(拾物試驗(yàn)陽(yáng)性)，病灶處脊柱有成角后凸畸形，有冷膿腫時(shí)一側(cè)腰部飽滿，觸之有波動(dòng)感。活動(dòng)期血沉增快，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，脊柱x線平片檢查見(jiàn)椎體邊緣模糊，椎間隙消失，椎體楔形壓縮，兩個(gè)椎體互相融合，溶骨區(qū)內(nèi)有死骨，腰大肌影界消失。

　　第二步：是否為化膿性脊柱炎

　　本病急性起病，表現(xiàn)為突然寒戰(zhàn)、高熱、腰背部劇烈疼痛，常合并有其他部位化膿性感染。外周血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞升高，血沉增快，血培養(yǎng)陽(yáng)性，椎骨穿刺有膿液。X線平片見(jiàn)椎體破壞，椎弓棘突破壞，椎間隙變狹窄，骨質(zhì)增生硬化顯著，通常僅累及相鄰的1～2個(gè)椎體。

　　第三步：是否為腰椎間盤突出癥

　　本癥2/3病人有外傷史，多在扭傷后發(fā)病。典型臨床癥狀是腰痛伴單腿放射痛及坐骨神經(jīng)支配區(qū)皮膚痛覺(jué)減退。檢查時(shí)病側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，肌電圖出現(xiàn)纖顫電位、多相電位，脊柱CT或MRI成像能確定椎間盤突出部位和程度。

　　第四步：是否為多發(fā)性骨髓瘤

　　多發(fā)性骨髓瘤(MM)引起腰背痛十分常見(jiàn)，誤診率很高，臨床上好發(fā)于40歲以上的中老年人。當(dāng)出現(xiàn)不明原因腰痛、貧血、血沉增快及球蛋白升高時(shí)，要高度懷疑為MM.診斷除骨骼疼痛部位X線攝片外，應(yīng)查免疫球蛋白和骨髓涂片，當(dāng)出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白升高，紙上電泳出現(xiàn)M蛋白，骨髓異常漿細(xì)胞超過(guò)l0%，可確診為MM.

　　第五步：是否為脊柱腫瘤或椎管內(nèi)腫瘤

　　脊柱腫瘤多數(shù)是轉(zhuǎn)移癌，原位癌多位于前列腺、甲狀腺、乳房、肺和腎臟等，脊柱攝片可見(jiàn)成骨和溶骨兩種，表現(xiàn)為椎體破壞，血清堿性磷酸酶升高。若為前列腺癌轉(zhuǎn)移，血清酸性磷酸酶也升高，前列腺特異抗原檢測(cè)陽(yáng)性，骨髓涂片發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞有確診價(jià)值。椎管內(nèi)腫瘤臨床上常有脊髓壓迫癥狀，腦脊液檢查蛋白升高，白細(xì)胞數(shù)正常，即所謂細(xì)胞-蛋白分離現(xiàn)象。脊髓造影、CT檢查有確定診斷及定位價(jià)值。

　　第六步：是否為骨質(zhì)疏松癥

　　骨質(zhì)疏松常因脊柱壓縮性骨折，引起腰背痛。本病好發(fā)于老年人，尤其是絕經(jīng)期婦女，據(jù)統(tǒng)計(jì)在60歲以上腰背痛患者中，女性骨質(zhì)疏松癥者占38%，男性僅為5%.診斷依靠x線片見(jiàn)骨透亮度增加，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁變細(xì)，數(shù)量減少，光學(xué)骨密度測(cè)定顯示骨量丟失。此外，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、MM、脊椎轉(zhuǎn)移癌可引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，可根據(jù)原發(fā)病進(jìn)行鑒別診斷。

　　第七步：是否為慢性腰肌勞損

　　本癥患者常為急性腰扭傷未獲適當(dāng)治療或治療不徹底，或長(zhǎng)期工作姿勢(shì)不良導(dǎo)致腰部組織勞損而致。本病多為腰骶部酸痛或鈍痛，休息時(shí)輕，勞累后重。拳叩、推拿、按摩腰部或仰臥時(shí)腰部墊小枕頭均能使腰痛緩解，脊柱x線攝片排除骨骼疾病，可診斷為慢性腰肌勞損。

　　第八步：如何處理

　　1.臥床休息適用于急性腰扭傷、腰椎間盤突出癥發(fā)作時(shí)，必要時(shí)可行局部封閉治療。

　　2.理療、推拿、壓痛點(diǎn)封閉適用于慢性腰肌勞損、棘上韌帶損傷。

　　3.牽引治療適用于坐骨神經(jīng)痛、急性腰扭傷、慢性腰肌勞損等。

　　4.藥物治療：化膿性脊柱炎給予抗菌藥物;結(jié)核性脊柱炎抗結(jié)核治療;老年婦女骨質(zhì)疏松癥給予雌激素、鈣制劑等藥物;多發(fā)性骨髓瘤需采用化學(xué)治療。

　　5.手術(shù)治療：適用于保守治療無(wú)效的腰椎間盤突出癥、椎弓崩裂與脊柱滑脫、原發(fā)性椎管內(nèi)腫瘤、椎旁膿腫、脊柱結(jié)核以及脊柱側(cè)凸等。