2013臨床助理實(shí)踐技能復(fù)習(xí)資料：血液透析的并發(fā)癥

　　血液透析時(shí)的并發(fā)癥可分為兩大類。一類是技術(shù)性故障引起，完全可以避免；另一類屬透析療法本身所帶來(lái)的并發(fā)癥。

　　1.技術(shù)性故障或意外

　?。?）透析膜破裂：常因靜脈端突然阻塞、負(fù)壓過(guò)大或透析器多次復(fù)用所致，此時(shí)可見(jiàn)透析液被血染。

　　防治：合理復(fù)用透析器，透析膜破裂需更換透析器。

　?。?）凝血：肝素劑量不足、低血壓時(shí)間長(zhǎng)、血流量不足、血液濃縮、血流緩慢等均可誘發(fā)透析器及血液管道凝血。表現(xiàn)為血流緩慢、靜脈壓升高或降低，隨后除氣室內(nèi)泡沫增多或管道內(nèi)出現(xiàn)凝血塊。

　　防治：①測(cè)定血凝時(shí)間；②合理應(yīng)用肝素；③提高血流量；④防止低血壓；⑤嚴(yán)重凝血時(shí)應(yīng)立即停止透析，禁止將血液驅(qū)回體內(nèi)。

　?。?）透析液高溫：常因血液透析機(jī)加熱器失控所致。曾有透析液溫度達(dá)55℃，患者發(fā)生溶血和高鉀血癥而死亡的報(bào)告。

　　防治：①透析前應(yīng)認(rèn)真檢修血液透析機(jī)溫度監(jiān)護(hù)器。②如果發(fā)生此意外，透析器及血液管道內(nèi)血液不能輸入體內(nèi)，應(yīng)立即輸新鮮血使紅細(xì)胞維持在一定水平，用無(wú)鉀透析液繼續(xù)透析，密切注意高鉀血癥所致的心臟改變。

　?。?）透析液配制錯(cuò)誤：使用低滲性透析液可導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，血清鈉<120mmol／L，臨床表現(xiàn)為水中毒，如頭痛、惡心、肌肉痙攣、喪失定向力、意識(shí)錯(cuò)亂、抽搐、溶血，伴有背痛與腹痛。高滲透析液可引起高鈉血癥、細(xì)胞脫水，表現(xiàn)為口渴、頭痛、定向力喪失、木僵和昏迷。

　　防治：①低鈉血癥發(fā)生后應(yīng)立即改正常透析液透析。②高鈉血癥發(fā)生后，應(yīng)輸入低滲液體，用正常透析液透析。

　?。?）硬水綜合征：常因反滲機(jī)故障所致。透析液內(nèi)鈣、鎂含量增加，出現(xiàn)高鈣與高鎂血癥，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛，血壓升高，皮膚燒灼感、發(fā)癢、發(fā)紅，興奮和昏迷。

　　防治：應(yīng)用合格的反滲水進(jìn)行透析。

　?。?）空氣栓塞：常見(jiàn)原因：①血泵前管道有破損；②透析液內(nèi)有氣體擴(kuò)散到血液內(nèi)；③肝素泵漏氣；④空氣捕捉器傾倒；⑤驅(qū)血時(shí)將氣體驅(qū)入；⑥接管或溶解瘺內(nèi)血栓時(shí)空氣進(jìn)入體內(nèi)。臨床表現(xiàn)以空氣多少、栓塞部位而不同，可有胸痛、咳嗽、呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、神志不清，甚至死亡。

　　防治：①?gòu)?qiáng)調(diào)預(yù)防；②一旦發(fā)生要立即夾住管道，左側(cè)臥位，取頭低腳高位至少20min，使氣體停留在右心房，并逐漸擴(kuò)散至肺部。吸純氧（面罩給氧），右心房穿刺抽氣。氣體未抽出前禁止心臟按摩，注射脫水劑及地塞米松，用高壓氧艙治療等。

　?。?）發(fā)熱：透析開(kāi)始后即出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱者，為管道污染或預(yù)充血入體內(nèi)后引起的輸血反應(yīng)。透析lh后出現(xiàn)的發(fā)熱多為致熱原反應(yīng)。

　　防治：①嚴(yán)格無(wú)菌操作；②透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析用品的包裝是否完好及消毒有效期；③作血培養(yǎng)；④輕者靜滴地塞米松5mg，或用琥珀酸鈉氫化可的松50-100mg，重者應(yīng)停止透析；⑤給予廣譜抗生素。

　?。?）病毒性肝炎：是維持性透析患者嚴(yán)重的感染并發(fā)癥之一，并可在患者之間交叉?zhèn)鞑?，甚至可造成?duì)醫(yī)務(wù)人員的威脅，引起肝炎的流行。

　　防治：①定期檢查患者及工作人員的肝功能、乙型肝炎標(biāo)志物和抗HCV抗體及HCVRNA檢測(cè)。②工作人員注意個(gè)人防護(hù)，戴手套和口罩，在透析室內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)餐。操作中勿刺破皮膚，如有暴露創(chuàng)口，應(yīng)暫不從事透析工作。③透析器及血液管道復(fù)用需經(jīng)過(guò)氧乙酸消毒。④透析中盡量避免輸血。⑤HBsAg陽(yáng)性患者最好隔離透析，按傳染病患者隔離、消毒措施處理。透析器、血液管道及穿刺針用后丟棄。⑥醫(yī)務(wù)人員及透析患者可以主動(dòng)免疫、注射疫苗。⑦丙型肝炎可用干擾素治療。

　　2.透析治療所致的并發(fā)癥

　?。?）失衡綜合征：一般在透析開(kāi)始后1h發(fā)生，遲者可在透析結(jié)束后數(shù)h.輕者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、倦睡、煩躁不安、肌肉痙攣；中度者表現(xiàn)為撲翼樣震顫、肌肉陣攣、定向力喪失、嗜睡；重者表現(xiàn)為精神失常、驚厥、木僵或昏迷。

　　防治：①首先進(jìn)行誘導(dǎo)透析，減少透析時(shí)間，增加透析頻率，適當(dāng)提高透析液鈉濃度，超濾脫水不宜過(guò)快。②出現(xiàn)癥狀者可靜注50%葡萄糖或3%氯化鈉40ml，抽搐時(shí)靜注地西泮（安定）10mg或苯妥英鈉0.1-0.2g，注意糾正酸中毒。③重者停止透析。

　　（2）低血壓：透析中低血壓多數(shù)與過(guò)量脫水，血容量急劇下降有關(guān)。在很短時(shí)間內(nèi)過(guò)量的超濾，致使心搏出量和輸出量降低。另外，低氧血癥、自主神經(jīng)功能（植物神經(jīng)功能）紊亂、長(zhǎng)期低鈉透析、醋酸鹽透析、心血管功能不穩(wěn)定、感染、透析膜或過(guò)敏性毒素，均可引起低血壓。少數(shù)患者透析中發(fā)生低血壓原因不明。

　　防治：應(yīng)根據(jù)患者具體情況采取不同防治措施。①防止過(guò)量超濾：每小時(shí)超濾不宜超過(guò)患者體重的1%，采用定容透析機(jī)，定期調(diào)整患者的干體重。②改善心功能：心血管功能不穩(wěn)定者、老年人及兒童不宜采用大面積透析器。③適當(dāng)提高透析液鈉濃度。④改變透析方式：應(yīng)用碳酸氫鹽透析或血液濾過(guò)與血液透析濾過(guò)。⑤合理應(yīng)用降壓藥物。⑥一旦發(fā)生低血壓，應(yīng)將患者平臥，減慢血流量，并輸入50%葡萄糖注射液100ml，或輸白蛋白、血漿或全血，敗血癥所致者應(yīng)采取相應(yīng)的治療措施。

　?。?）高血壓：是維持性血液透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥，常會(huì)導(dǎo)致心衰及死亡。高血壓基本可分為“容量依賴性”和“腎素依賴性”兩類。高血壓的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，除容量和腎素外，交感神經(jīng)、鈣離子、心房利鈉多肽等也可能參與致病。

　　防治：大多數(shù)維持性血液透析患者治療前有高血壓，通過(guò)透析治療可以控制血壓。未能控制時(shí)，可采取限制水、鈉攝入量，加強(qiáng)超濾，降低干體重，合理應(yīng)用降壓藥物，改變透析方式（血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、不臥床持續(xù)性腹膜透析）。

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