2014臨床助理實踐技能：淋巴結腫大的診斷思路

　　淋巴結腫大的診斷思路是臨床助理醫(yī)師實踐技能考試中要求掌握的重點，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)整理如下，希望廣大考生有所幫助：

　　1.病史采集

　　(1)現(xiàn)病史

　　1)針對淋巴結腫大問診

　　a.應注意淋巴結腫大的部位：淋巴結是局部腫大還是全身性腫大。①局部腫大常見于：非特異性淋巴結炎：某些部位的急、慢性炎癥，如化膿性扁桃體炎、牙齦炎引起的局部淋巴結腫大;淋巴結結核常位于頸部淋巴結;惡性腫瘤如肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌等常有相應部位淋巴結轉(zhuǎn)移;②全身性淋巴結腫大常見于：組織細胞壞死性淋巴結炎、傳染性單核細胞增多癥、淋巴瘤、急慢性淋巴細胞白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鏈霉素過敏等。

　　b.應注意腫大的淋巴結有無疼痛：一般由感染引起的淋巴結腫大，通常都有疼痛，增長特別迅速的淋巴結腫大，也常伴有脹痛;無痛性淋巴結腫大通常見于腫瘤和自身免疫性疾病。

　　2)相關鑒別問診

　　a.伴局部感染：此時的局部淋巴結腫大通常是由感染引起的。

　　b.伴腫瘤：此時的局部淋巴結腫大通常與腫瘤轉(zhuǎn)移有關，如胃癌、食管癌通常轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結，肺癌通常轉(zhuǎn)移到右鎖骨上淋巴結等。

　　c.伴低熱、盜汗：常見于結核引起的淋巴結腫大。

　　d.伴全身多臟器損害：常見于自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

　　3)診療經(jīng)過問診

　　a.患病以來是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查?如血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、骨髓檢查和骨髓活檢、淋巴結活檢、肝功能(包括膽紅素)檢查、胸部X線片或胸部CT、腹部B超或腹部CT及某些免疫學檢查如血清免疫球蛋白、補體、血漿蛋白電泳、輔助和抑制性T細胞測定和抗核抗體譜檢查等。檢查結果如何?

　　b.治療和用藥情況，療效如何?包括各種抗生素治療的療效和腎上腺皮質(zhì)糖激素或免疫抑制劑的治療療效等。

　　4)患病以來的一般情況問診：包括飲食、睡眠、小便和大便、體重變化情況等，即現(xiàn)病史五項，以了解全身一般情況。

　　(2)相關既往及其他病史的問診

　　1)既往有無各種局部感染、結核病、肝炎、自身免疫性疾病、糖尿病和腫瘤等疾病史;有無傳染病接觸史;有無藥物和食物過敏史;有無外傷、手術史。

　　2)有無長期疫區(qū)居住史;有無煙酒嗜好;性病和冶游史。

　　3)愛人健康狀況，女性月經(jīng)婚育情況，有無流產(chǎn)史等。

　　4)家族史：有無相關遺傳性疾病家族史。

　　2.體格檢查

　　(1)仔細檢查全身淺表部位(主要包括頸、鎖骨上、腋下、腹股溝及滑車上等部位)淋巴結：檢查中若發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結，應注意其部位、大小、形狀、數(shù)目、硬度、活動度、有無壓痛、表面特點、與周圍組織有無粘連及局部皮膚有無紅腫、瘢痕、竇道等情況。對診斷會有幫助。如急性炎癥引起的淋巴結腫大常有壓痛，表面光滑，無粘連，發(fā)病初期質(zhì)地較軟。慢性炎癥所致者常疼痛較輕、質(zhì)地較硬。淋巴結結核時腫大的淋巴結常發(fā)生在頸部血管周圍，多發(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可互相粘連，或與周圍組織粘連，若發(fā)生干酪樣壞死，可觸到波動，破潰可形成瘺管，愈合后形成瘢痕。惡性腫瘤淋巴結轉(zhuǎn)移如肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌等，腫大的淋巴結無壓痛而質(zhì)硬，常與周圍組織粘連。淋巴瘤的淋巴結腫大質(zhì)地呈象皮感。臨床可根據(jù)腫大淋巴結的部位尋找原因，因此了解淺表淋巴結組群與其引流區(qū)之間的關系很重要(見表3)。

　　(2)其他檢查：包括全面體檢，特別注意感染灶、原發(fā)腫瘤的體征、脾臟大小等，必要時做肛診和婦科檢查。

　　3.輔助檢查

　　(1)血象：因病因不同而異。細菌感染時，白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例增高;病毒感染時常淋巴細胞比例增高;過敏性疾患時，嗜酸粒細胞會增高;急性白血病和骨髓轉(zhuǎn)移瘤等常有全血細胞減少，白血病還見到原始和幼稚細胞。

　　(2)骨髓檢查：對某些血液病如急性和慢性淋巴細胞白血病等會提供診斷依據(jù)，對淋巴瘤及其他惡性實體瘤會提示是否有骨髓侵犯。同時還可作染色體檢查。

　　(3)需要選擇做的檢查：考慮傳染性單核細胞增多癥時應做嗜異性凝集試驗;考慮結核感染做PPD試驗、結核抗體檢查;考慮免疫性疾病應做相關特異性抗體如抗核抗體等檢查;懷疑Castleman病或免疫性疾病時，應做免疫球蛋白檢查;考慮性病所致者如梅毒和艾滋病，可做梅毒血清反應和HIV抗體檢查等。

　　(4)淋巴結活檢：這是對淋巴結腫大診斷最有意義的檢查。為了提高診斷陽性率和準確性，應選擇新近腫大的淋巴結，特別是頸部或鎖骨上淋巴結，因為此處受感染等因素影響小。

　　(5)其他檢查：①胸部X線片和腹部B超檢查，以發(fā)現(xiàn)內(nèi)部觸不到的或不易觸到的腫大淋巴結及有關病變，必要時可做CT檢查;②消化道造影或內(nèi)鏡檢查，有助于消化道淋巴瘤及其他腫瘤的診斷。