2014臨床助理實(shí)踐技能：頭痛診斷思路

　　頭痛診斷思路是臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試中要求掌握的重點(diǎn)，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)整理如下，希望廣大考生有所幫助：

　　1.病史

　　起病快慢：急性頭痛見于發(fā)熱、顱內(nèi)出血，特別是蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病、腦膜炎、腦炎、顱腦外傷、腰椎穿刺后、急性青光眼、中毒、靜脈竇血栓形成、腦膿腫、中暑、頭局部炎癥如頭皮膿腫、顱骨骨膜炎或骨髓炎等。慢性頭痛有顱內(nèi)占位性病變，慢性硬膜下血腫、結(jié)核性腦膜炎、高血壓病;鼻源性頭痛如鼻旁竇炎，眼源性頭痛如青光眼或屈光不正，顳動(dòng)脈炎、頸椎病，外傷后頭痛;肌收縮性頭痛等。

　　慢性而呈間歇性發(fā)作者有偏頭痛、叢集性頭痛、癲癇性頭痛、肌收縮性頭痛、三叉神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛、腦室腫瘤和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，復(fù)發(fā)性腦膜炎。

　　頭痛部位：額部頭痛一般由天幕上病變引起，但也見于鼻竇炎、顱內(nèi)壓增高等;一側(cè)顳部頭痛可見于青光眼、虹膜睫狀體炎;偏頭痛、顳動(dòng)脈炎、神經(jīng)痛等;枕部頭痛常反映后顱窩病變，如一側(cè)痛則病變?cè)谕瑐?cè)，也見于頸椎病變、肌痛、肌纖維組織炎等;頂部頭痛常見于神經(jīng)衰弱患者，彌散性者常為顱壓增高、高血壓病、腦動(dòng)脈硬化、肌收縮性頭痛等。

　　頭痛性質(zhì)：痛的性質(zhì)一般對(duì)診斷大多無(wú)幫助，搏動(dòng)性頭痛多為血管性，如偏頭痛、高血壓病等;頭部緊箍樣、壓迫樣疼痛多見于肌收縮性頭痛;腦腫瘤、腦膜炎多為強(qiáng)烈鈍痛。

　　頭痛時(shí)間：有規(guī)律的早晨痛多為鼻竇炎，也見于顱內(nèi)壓增高;晚上較劇者為肌收縮性頭痛;偏頭痛起于下午;叢集性頭痛起始于入睡后2～3小時(shí)。

　　頭痛程度：很難作為依據(jù)。耐受性強(qiáng)、精神飽滿者對(duì)頭痛訴述常不劇烈，神經(jīng)質(zhì)者的描述常超過(guò)其真正的疼痛。但嚴(yán)重的偏頭痛常使其無(wú)法繼續(xù)工作，從睡眠中痛醒者多為器質(zhì)性者。劇烈頭痛多見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血。偏頭痛、腦瘤、腦膿腫等均為中度頭痛。

　　伴隨癥狀：伴嘔吐者應(yīng)疑及顱內(nèi)壓增高或血管性頭痛，有視力障礙者多見于偏頭痛、青光眼、顳動(dòng)脈炎等，有幻視、眩暈等先兆者為偏頭痛。頭痛側(cè)有流淚、鼻塞、出汗等者為叢集性頭痛。

　　誘發(fā)、加重與緩解的因素：咳嗽常使顱壓增高的頭痛加重，直立可使低顱壓頭痛加劇。

　　2.體格檢查

　　對(duì)頭痛病人應(yīng)進(jìn)行全面、細(xì)致的體格與神經(jīng)系統(tǒng)檢查，眼底檢查應(yīng)列為常規(guī)檢查之一。如測(cè)血壓(有無(wú)高血壓病)，測(cè)眼壓(青光眼)，測(cè)視力;(屈光不正)，查眼底(有無(wú)視乳頭水腫――顱壓增高)。還應(yīng)注意頭部有無(wú)壓痛(肌收縮性頭痛、鼻竇炎)，觸摸顳動(dòng)脈壓痛(顳動(dòng)脈炎)，頭顱有無(wú)外傷、瘢痕(顱腦外傷)，頸部有無(wú)腦膜刺激征(腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血)，神經(jīng)壓痛(枕大神經(jīng)痛)等。

　　3.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　應(yīng)根據(jù)診斷需要進(jìn)行：頭顱平片(顱壓增高)，鼻竇片(鼻竇炎)，頸椎片(頸椎骨質(zhì)增生)，腦血管造影(占位性病變及動(dòng)脈瘤等)，CT/MR(占位性病變)，腦電圖(癲癇、占位性病變)，腰椎穿刺(腦膜炎、顱內(nèi)出血等)。腰椎穿刺僅能提供顱內(nèi)炎癥、出血等證據(jù)，對(duì)顱內(nèi)壓增高者有導(dǎo)致腦疝的危險(xiǎn)，須謹(jǐn)慎。其他血、尿常規(guī)等有關(guān)檢查可按需要選擇進(jìn)行。

　　根據(jù)詳細(xì)病史和體檢結(jié)果進(jìn)行全面分析，獲得有診斷價(jià)值的資料。必要時(shí)進(jìn)行重點(diǎn)的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)等檢查取得頭痛病因的診斷。常見頭痛的疾病的診斷思路。