2014年臨床助理醫(yī)師婦產(chǎn)科學(xué)考試輔導(dǎo)：妊娠期合并心臟病的診斷

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　　妊娠合并心臟病、妊娠高血壓綜合征、產(chǎn)后出血同列為產(chǎn)婦死亡的三大原因，應(yīng)備加重視。

　　一、妊娠與分娩對心臟病的影響

　　1.妊娠期在整個妊娠期血容量比未孕時增加30%以上，在妊娠32～34周達(dá)到高峰。心排出量及每搏出量在孕早、中期即增加，心率增加。孕期由于子宮逐漸增大使膈肌上升、心臟移位。這些改變都增加了心臟負(fù)擔(dān)。

　　2.分娩期此期又增加了相當(dāng)于強(qiáng)體力勞動的宮縮影響，能量消耗增加，更加重了心臟負(fù)擔(dān)。第一產(chǎn)程時，子宮收縮增加了周圍血循環(huán)阻力和回心血量。第二產(chǎn)程時，除子宮收縮外，腹肌和骨骼肌都參加運(yùn)動，使周圍阻力更為加大，且產(chǎn)婦分娩時用力屏氣使肺循環(huán)壓力增高，腹壓同時加大，短時間內(nèi)使內(nèi)臟血液涌向心臟，使心臟負(fù)擔(dān)更為加重。第三產(chǎn)程時，當(dāng)胎兒娩出后子宮迅速縮小，腹壓驟減，血液向內(nèi)臟血管淤滯，回心血量急劇減少;或是產(chǎn)后強(qiáng)烈而持續(xù)的子宮收縮使大量血液從子宮血竇突然進(jìn)入血循環(huán)中迅速回心，心臟迅速復(fù)位，均使功能欠佳的心臟難以適應(yīng)。

　　3.產(chǎn)褥期產(chǎn)后24～48小時，潴留在組織內(nèi)的大量液體大部回到血循環(huán)中，又使血容量增加，再次加重心臟負(fù)擔(dān)。

　　綜上所述，在妊娠32～34周、分娩期(尤其第二產(chǎn)程)及產(chǎn)褥早期3天內(nèi)是患心臟病孕產(chǎn)婦最危險時期，此時心臟負(fù)擔(dān)最重，極易發(fā)生心力衰竭危及母嬰生命。

　　二、妊娠合并心臟病的分類

　　1.心臟病的種類妊娠期心臟病以風(fēng)濕性心臟病及先天性心臟病比較常見，其次為妊娠高血壓綜合征及貧血性心臟病等。

　　2.心功能的分級一般以孕婦日常體力活動耐受能力為依據(jù)，將心臟功能分為四級，適用于各種類型心臟病。Ⅰ級：一般體力活動不受限制。Ⅱ級：一般體力活動略受限制，日常勞動后有疲勞、心跳、氣短或胸悶等不適，休息后恢復(fù)如常。Ⅲ級：一般體力活動顯著受到限制，日?；顒恿可儆谝话泱w力活動即有疲勞、心跳、氣短或心絞痛等不適，休息時無癥狀。Ⅳ級：休息時即有心功能不全癥狀，任何輕微體力活動即可致不適或加重不適，有明顯心力衰竭現(xiàn)象。

　　三、診斷要點(diǎn)

　　1.病史孕婦初診時應(yīng)詳細(xì)詢問以往有無心臟病史，尤其是風(fēng)濕性心臟病和風(fēng)濕病史。過去診療情況，有無心力衰竭等。

　　2.體征①心臟聽診如發(fā)現(xiàn)舒張期雜音，一般提示有器質(zhì)性病變。②Ⅲ級或Ⅲ級以上收縮期雜音，性質(zhì)粗糙而時限較長者應(yīng)考慮心臟病的診斷。有時診斷比較困難，須待產(chǎn)后隨訪再確診。③嚴(yán)重的心律失常，如心房撲動、心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯、舒張期奔馬律出現(xiàn)，均提示有心肌病變;而過早搏動和陣發(fā)性室上性心動過速有時可在無心臟病的孕婦中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)注意識別。

　　3.輔助診斷①常規(guī)作心電圖檢查有助診斷。②超聲心動圖有助于確診有無肺動脈高壓及先天性心臟病的類別。

　　四、處理

　　1.未孕時有器質(zhì)性心臟病的育齡婦女，如有以下情況則不宜妊娠：

　　①心功能Ⅲ級或Ⅲ級以上，嚴(yán)重的二尖瓣狹窄伴有肺動脈高壓或有較明顯紫紺的先天性心臟病患者應(yīng)先行修復(fù)手術(shù)，如不愿手術(shù)或不能手術(shù)者;

　?、陲L(fēng)濕性心臟病伴有心房顫動者或心率快難以控制者;

　　③心臟明顯擴(kuò)大(提示有心肌損害或嚴(yán)重瓣膜病變)或曾有腦栓塞恢復(fù)不全者;

　?、茉行牧λソ呤坊虬橛袊?yán)重的內(nèi)科并發(fā)癥如慢性腎炎，肺結(jié)核等患者。上述患者應(yīng)嚴(yán)格避孕。

　　2.妊娠期

　?、僦委熜匀斯ち鳟a(chǎn)患器質(zhì)性心臟病的孕婦如有上述不宜妊娠的指征應(yīng)盡早做人工流產(chǎn)。妊娠3個月內(nèi)可行吸宮術(shù)，妊娠超過3個月，應(yīng)選擇適合的中止妊娠措施。孕期出現(xiàn)心力衰竭者，須待心衰控制后再做人工流產(chǎn)。

　　②加強(qiáng)產(chǎn)前檢查心功能Ⅰ、Ⅱ級孕婦可繼續(xù)妊娠，應(yīng)從孕早期開始進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查，嚴(yán)密觀察心功能情況。最好由產(chǎn)科和內(nèi)科共同監(jiān)護(hù)。臨床看到心功能Ⅰ級或Ⅱ級患者孕期勞累或有上呼吸道感染時，可迅速惡化為Ⅲ級，甚至出現(xiàn)心力衰竭，必須住院治療者并非罕見。本病患者往往精神緊張，應(yīng)多予安慰，避免情緒波動。

　?、垲A(yù)防心衰每天夜間保證睡眠10小時，日間餐后休息0.5～1小時。限制活動量，限制食鹽量每天不超過4克。積極防治貧血，給予鐵劑、葉酸、維生素B和C、鈣劑等。加強(qiáng)營養(yǎng)。整個妊娠期體重增加不宜超過11公斤。

　?、茉缙诎l(fā)現(xiàn)心衰當(dāng)體力突然下降、陣咳、心率加快、肺底持續(xù)濕性音且咳嗽后不消失、水腫加重或體重增長過快時，均應(yīng)提高警惕。

　?、菁皶r治療急性心衰取半臥位以利呼吸和減少回心血量，立即吸氧，給予鎮(zhèn)靜劑、利尿劑(一般以速尿靜注或口服)，靜注強(qiáng)心藥物西地蘭或毒毛旋花子甙K.癥狀改善后可酌情口服毛地黃制劑地戈辛，每日0.25～0.5毫克，作維持量。

　?、捱m時入院即使無癥狀，也應(yīng)于預(yù)產(chǎn)期前2周入院。孕期心功能惡化為Ⅲ級或有感染者應(yīng)及時住院治療。

　　⑦有心臟病手術(shù)史者的處理仍取決于手術(shù)后心臟功能情況。

　　3.分娩期

　?、佼a(chǎn)程開始即應(yīng)給抗生素，積極防治感染。每日4次測體溫，勤數(shù)脈搏和呼吸。

　?、谑巩a(chǎn)婦安靜休息，可給少量鎮(zhèn)靜劑，間斷吸氧，預(yù)防心衰和胎兒宮內(nèi)窘迫。

　?、廴鐭o剖宮產(chǎn)指征，可經(jīng)陰道分娩，但應(yīng)盡量縮短產(chǎn)程。可行會陰側(cè)切術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)等。嚴(yán)密觀察心功能情況。因產(chǎn)程延長可加重心臟負(fù)擔(dān)，故可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。以硬膜外麻醉為宜。如發(fā)生心衰，須積極控制心衰后再行剖宮產(chǎn)術(shù)。

　?、芴好涑龊蟾共糠胖蒙炒訅海乐垢箟后E然降低發(fā)生心衰，并立即肌注嗎啡0.01克或苯巴比妥鈉0.2克。如產(chǎn)后出血超過300毫升，肌注催產(chǎn)素10～20單位。需輸血輸液時，應(yīng)注意速度勿過快。

　　4.產(chǎn)褥期產(chǎn)婦應(yīng)充分休息。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、心率、血壓及陰道出血情況。警惕心衰及感染。繼用抗生素。絕育術(shù)應(yīng)予考慮。

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