2014年臨床助理醫(yī)師考試輔導：急性腹膜炎

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　　(一)腹膜的解剖與生理

　　1、腹膜由一層扁平的排列規(guī)則的間皮細胞構(gòu)成表面漿膜，分為臟層腹膜和壁層腹膜?？偯娣e幾乎與全身的皮膚面積相等，約1.7～2m2.

　　2、腹膜腔是人體最大的體腔，由壁層腹膜與臟層腹膜間的潛在腔隙構(gòu)成，正常情況下有75～100ml黃色澄清液體，起潤滑作用。(注意沒有氣體，只有液體)

　　3、腹膜是雙向性的半透膜，水電解質(zhì)、尿素等能透過腹膜;還有強大的吸收能力，可吸收積液、血液、空氣和毒素。急性炎癥時分泌大量含有淋巴細胞與巨噬細胞的滲出液，以稀釋毒素、減少刺激并吞噬細菌、異物和壞死組織。滲出液中的纖維蛋白沉積在病變周圍，發(fā)生粘連，以阻止感染擴散，促進受損組織修復;也可造成腹腔內(nèi)廣泛的粘連，甚至引發(fā)腸梗阻。

　　4、壁層腹膜受體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準確。

　　臟層腹膜受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配，對炎癥、壓迫刺激敏感，定位較差。

　　記憶方法：拳頭打在墻壁和內(nèi)臟上，哪個更痛?墻壁(壁層細胞)上疼(對疼痛敏感)。

　　(二)原發(fā)性和繼發(fā)性腹膜炎病因和常見致病菌

　　1、繼發(fā)性腹膜炎(又稱化膿性腹膜炎)

　　(1)最常見的原發(fā)病為急性闌尾炎穿孔、十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎并發(fā)穿孔、絞窄性腸梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃腸道腫瘤壞死穿孔、潰瘍性結(jié)腸炎穿孔、壞死性腸炎、腸傷寒穿孔、憩室炎穿孔、創(chuàng)傷所致胃腸道穿孔等。

　　(2)腹腔內(nèi)臟器病變壞死、穿孔、損傷破裂、膿腫破裂，使大量消化液及細菌進入腹腔，早期為化學性炎癥，6～8小時后可發(fā)展為細菌性炎癥或直接為化膿性炎癥。

　　(3)最常見的細菌是大腸桿菌、厭氧菌、鏈球菌、變形桿菌等，

　　注：化膿性腹膜炎毒性強是因為混合性感染。

　　2、原發(fā)性腹膜炎

　　(1)原發(fā)性腹膜炎是指腹腔內(nèi)無原發(fā)病源，致病菌經(jīng)血行播散，淋巴管，腸壁或女性生殖道等途徑侵入腹腔而引起的腹膜炎。病原菌多為：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌及大腸桿菌。

　　注：肝硬化腹水屬于原發(fā)性腹膜炎。

　　(2)急性化膿性腹膜炎的病理生理變化：腹膜受細菌侵犯和消化液刺激，發(fā)生充血水腫，引起全身炎癥反應、高熱等，嚴重者則感染加劇，可擴展為全身性感染。同時有麻痹性腸梗阻，病人常易發(fā)生休克。

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　1、癥狀：突出癥狀肯定是腹痛。繼發(fā)性腹膜炎腹痛難以忍受呈持續(xù)性，深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動體位時疼痛加劇。持續(xù)性全腹痛，原發(fā)部位明顯，是繼發(fā)性腹膜炎的最主要癥狀。伴不同程度惡心、嘔吐。同時，脈率快，體溫升高。

　　注：如果脈率快，體溫反而降低了，說是病情惡化了。

　　2、體征：腹膜刺激征(為腹膜炎的主要標志)：包括腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張(重者為板樣強直)。

　　腹脹是病情加重的一個重要標志。

　　注：如果有腹膜刺激征又增加了腹脹，說明病情惡化了。

　　(四)治療

　　1.非手術(shù)治療

　　(1)無休克者宜取半臥位(腹膜炎病人)，可以使腹腔內(nèi)液體流向盆腔，減少吸收，減輕中毒癥狀;休克者要取平臥位，或者頭、軀干和下肢各抬高20度。

　　(2)禁食、胃腸減壓，減輕胃腸內(nèi)壓力;

　　(3)靜脈輸液防治水電解質(zhì)紊亂、糾正酸堿失衡;

　　(4)聯(lián)合應用足量抗生素，重點針對大腸桿菌、腸球菌、厭氧菌，因多數(shù)為混合性感染，應選廣譜抗生素;

　　(5)加強營養(yǎng)支持(TPN)等。

　　2.手術(shù)治療

　　手術(shù)適應征：經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時后(一般不超過12小時)加重的直接手術(shù)。

　　①腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴重;

　?、诟鼓ぱ讖浡?，腹腔內(nèi)積液多;

　　③腹膜炎病因不明;

　?、芊鞘中g(shù)治療無局限趨勢;

　?、葜卸景Y狀嚴重，尤其伴休克者。

　　注意：

　　1.對腹膜刺激輕的物質(zhì)是――血液(因為沒有消化酶)。

　　2.腹膜上沒有腺體，是由間皮細胞組成的。

　　3.女人易得股疝(女人屁股大)

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