2014年臨床助理醫(yī)師考試外科學(xué)復(fù)習(xí)指導(dǎo)：門靜脈高壓癥

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　　門靜脈正常壓力為1.27～2.35kPa(13～24cmH20)，平均值為1.76kPa (18cmH20)。門靜脈高壓癥時，壓力大都增至2.9～4.9kPa(30～50cmH20)。

　　解剖概要 門靜脈主干是由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成，其中約20%的血液來自脾。

　　門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個交通支

　　1.胃底、食管下段交通支 在這四個交通支中，是最主要的。

　　2.盲腸下端、肛管交通支

　　3.前腹壁交通支

　　4.腹膜后交通支

　　臨床表現(xiàn)和診斷 主要是脾腫大、脾功能亢進(jìn)、腹水。(結(jié)合內(nèi)科學(xué)部分)

　　輔助檢驗：

　　1.食管吞鋇X線和內(nèi)鏡檢查 在食管為鋇劑充盈時，曲張的靜脈呈蟲蝕狀改變。

　　治療 外科治療門靜脈高壓癥主要是預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。

　　1.對于有黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重受損的病人(Child C級)發(fā)生大出血，重點是輸血、注射垂體加壓素以及應(yīng)用三腔管壓迫止血。

　　(1)藥物止血：主要應(yīng)用內(nèi)臟血管收縮劑，常用藥物有垂體后葉素和生長抑素類藥物。生長抑素類(如施他寧)目前認(rèn)為是首選藥物，連續(xù)3～5天。

　　(2)內(nèi)鏡治療：經(jīng)內(nèi)鏡將硬化劑直接注射到曲張靜脈腔內(nèi)。

　　(3)三腔管壓迫止血：三腔管壓迫可使80%食管胃底曲張靜脈出血得到控制，其并發(fā)癥包括吸人性肺炎、食管破裂及窒息。放置三腔管的時間不宜持續(xù)超過3～5天，每隔12小時，應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘。

　　手術(shù)治療 手術(shù)方式包括分流術(shù)和斷流術(shù)。其中以賁門周圍血管離斷術(shù)為首選，該術(shù)式對病人打擊較小，能達(dá)到即刻止血，又能維持入肝血流，對肝功能影響較小。

　　1、分流手術(shù) 分流術(shù)是將脾靜脈和腎靜脈吻合，降低門脈壓力。分流手術(shù)的缺點：易誘發(fā)肝性腦病。

　　2、斷流手術(shù) 即脾切除，同時手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血硫，以達(dá)到止血的目的包括食管下端橫斷術(shù)、胃底橫斷術(shù)、食管下端胃底切除術(shù)以及賁門周圍血管離斷術(shù)等。其中以賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效。

　　3、賁門周圍血管可分成4組：

　　(1)冠狀靜脈：

　　(2)胃短靜脈：

　　(3)胃后靜脈：

　　(4)左膈下靜脈：

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