臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)：精神障礙的癥狀學(xué)

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　　精神障礙是人腦受到各種不良因素影響，發(fā)生病理生理變化和功能損害，出現(xiàn)認(rèn)知、情感、意志和行為等精神活動(dòng)異常。上述精神活動(dòng)的異常通過(guò)人的外顯行為如言談、書寫、表情、動(dòng)作行為等表達(dá)或表現(xiàn)出來(lái)，稱之為精神癥狀。觀察和探索精神癥狀的表現(xiàn)、起因、相互間的關(guān)系以及對(duì)精神障礙診斷的意義等是精神障礙的癥狀學(xué)，又稱精神病理學(xué)。由于精神活動(dòng)的復(fù)雜性，精神癥狀的描述一般按照心理活動(dòng)過(guò)程來(lái)進(jìn)行。

　　認(rèn)知障礙

　　(1)錯(cuò)覺：錯(cuò)覺為對(duì)客觀事物歪曲的知覺。正常人在光線暗淡、恐懼、緊張、暗示和期待的心理狀態(tài)下可產(chǎn)生錯(cuò)覺，經(jīng)驗(yàn)證后可以糾正和消除。臨床上多見錯(cuò)聽和錯(cuò)視。

　　(2)感知綜合障礙：指患者感知的是客觀事物的本身，但對(duì)其個(gè)別屬性的感知發(fā)生障礙。多見于癲癇。

　　1)視物變形癥：患者感到外界事物的形狀、大小、體積等發(fā)生變化。如看到母親的臉變長(zhǎng)，眼睛變小如瓜子，鼻子卻變得很大。若感到外界事物變大，稱為視物顯大癥;變小稱為視物顯小癥。

　　2)空間知覺障礙：指患者感到周圍事物的距離發(fā)生改變，如候車時(shí)汽車已駛進(jìn)站臺(tái)，而患者卻感覺汽車離自己尚遠(yuǎn)。

　　3)非真實(shí)感：患者感到周圍事物和環(huán)境發(fā)生變化，變得不真實(shí)，像是一個(gè)舞臺(tái)布景，周圍的房屋、樹木等像是紙板糊成的;周圍人似是沒有生命的木偶等。對(duì)此患者具有自知力，有恍如夢(mèng)中的感覺稱非真實(shí)感。

　　4)時(shí)間知覺障礙：患者感到時(shí)間過(guò)得特別的緩慢或特別的迅速;或感到事物的發(fā)展變化不受時(shí)間的限制。

　　(3)幻覺：幻覺是一種虛幻的知覺體驗(yàn)。即在沒有現(xiàn)實(shí)刺激作用于感官時(shí)的知覺體驗(yàn)?；糜X是精神科臨床常見而重要的精神病性癥狀。

　　1)幻覺的分類：根據(jù)其所涉及的感官分為幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸和內(nèi)臟性幻覺。按幻覺體驗(yàn)的來(lái)源分為真性幻覺和假性幻覺。按幻覺產(chǎn)生的條件可分為功能性幻覺、反射性幻覺、入睡前幻覺和心因性幻覺。

　　a.幻聽(聽幻覺)：幻聽是指患者所體驗(yàn)到的聲音缺乏外界和體內(nèi)真實(shí)的起源，是臨床最常見而且具有診斷性意義的癥狀。有非言語(yǔ)性幻聽，屬原始性 (要素性)幻聽，如音樂(lè)聲、鳥鳴聲等，多見于腦局灶性病變。臨床上最多見的是言語(yǔ)性幻聽，說(shuō)話的方式有個(gè)別人、幾個(gè)人或一群人在議論他，內(nèi)容以訓(xùn)斥、譏諷、辱罵多見，因而患者常為之苦惱、憤怒和不安，并產(chǎn)生興奮、自傷、傷人行為。幻聽可命令患者做某事，稱命令性幻聽，如讓患者拒服藥，拒進(jìn)食，毆打別人，自傷或戕傷自己身體的某個(gè)部分，患者遵照?qǐng)?zhí)行，因而產(chǎn)生危害個(gè)人及社會(huì)的行為，故應(yīng)特別注意?；寐牽梢娪诙喾N精神病，最常見于精神分裂癥。其中評(píng)論性幻聽、議論性幻聽和命令性幻聽為診斷精神分裂癥的重要癥狀。

　　b.幻視(視幻覺)：內(nèi)容也十分多樣，從單調(diào)的光、色，各種形象到人物、景象、場(chǎng)面等。在意識(shí)障礙時(shí)，幻視多為生動(dòng)鮮明的形象，并常具有恐怖性質(zhì)，可引起患者不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮，多見于譫妄狀態(tài)。

　　C.幻嗅(嗅幻覺)：患者聞到的是一些使人不愉快的難聞的氣味，如腐爛食品、燒焦食品、化學(xué)藥品等氣味以及體內(nèi)發(fā)生的氣味?；眯嵬c其他幻覺和妄想結(jié)合在一起。如患者堅(jiān)信他所聞到的氣味是壞人故意放的，從而加強(qiáng)了迫害妄想堅(jiān)信程度，患者可以表現(xiàn)為掩鼻動(dòng)作或拒食。單一出現(xiàn)的幻嗅癥狀，需考慮嗅覺器官受損和癲癇。

　　d.幻味(味幻覺)：患者嘗到食物中并不存在的某種特殊的或奇怪的味道?；颊呖梢虼司苁常蚶^發(fā)被害妄想。

　　e.幻觸(觸幻覺)：患者感到體表有一種奇怪的麻木感、刀刺感、電擊感、蟲爬感。

　　f.內(nèi)臟性幻覺：患者感到固定于某個(gè)內(nèi)臟或軀體內(nèi)部有一種異常的感覺，如感到某一內(nèi)臟在扭轉(zhuǎn)、斷裂、穿孔、或覺有蟲在器官內(nèi)爬行等。

　　以上各種幻覺可見于腦器質(zhì)性精神障礙和精神分裂癥。

　　g.真性幻覺：具有幻覺一般的特征，即缺乏相應(yīng)的客觀刺激作用于感官。患者的知覺體驗(yàn)清晰、鮮明、生動(dòng)。知覺體驗(yàn)來(lái)源于外界，具有鮮明的定位?；颊叩闹X體驗(yàn)是通過(guò)感官而感覺到的。

　　h.假性幻覺：具有幻覺一般性特征?；颊咧X體驗(yàn)的清晰度不如真性幻覺逼真，但其來(lái)源多為患者的主觀世界?；颊叱ＴV“聲音”或“映像”存在于腦中，不用感官而感覺到。

　　i.功能性幻聽：是一種伴隨現(xiàn)實(shí)刺激而出現(xiàn)的幻覺。當(dāng)某種感覺器官處于功能活動(dòng)狀態(tài)同時(shí)出現(xiàn)涉及該感官的幻覺。正常知覺與幻覺并存。常見功能性幻聽，如在聽到鐘表嘀嗒聲同時(shí)聽到議論患者的聲音。

　　j.反射性幻聽：當(dāng)某一感官處于功能活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，出現(xiàn)涉及另一感官的幻覺。如聽到某播音員廣播的聲音同時(shí)出現(xiàn)此人形象的幻視。

　　2)幻覺的臨床意義：幻覺為常見的精神病性癥狀，多見于腦器質(zhì)性精神障礙，酒、藥物依賴，癲癇，以及急慢性精神病。譫妄狀態(tài)時(shí)可出現(xiàn)豐富、生動(dòng)的幻覺。同時(shí)也可見于各種中毒狀態(tài)。又如入睡前與醒覺初以及處于特殊情緒狀態(tài)，如居喪、恐懼、期待和暗示均容易出現(xiàn)幻覺?；糜X對(duì)患者的思維情感和行為都有一定的影響。如在幻覺的基礎(chǔ)上可產(chǎn)生妄想，以致產(chǎn)生妄想行為，如患者有幻嗅而聞到有毒氣味，就認(rèn)為是有人對(duì)他進(jìn)行謀害，患者為之而寫控告信。幻覺也可引起恐懼、發(fā)怒、喜悅等情感反應(yīng)，如聽到咒罵聲患者即憤怒、聽到贊揚(yáng)聲而喜悅。在行為方面，有幻聽時(shí)患者可做傾聽狀或堵住雙耳或與之對(duì)罵。在命令性幻聽的支配下，患者可做出各種行為以致自傷、傷人，是很危險(xiǎn)的，應(yīng)多加注意。

　　(4)思維障礙：思維是人腦對(duì)客觀事物間接概括的反映，是人類認(rèn)識(shí)活動(dòng)的最高形式。由感知所獲得的材料，經(jīng)過(guò)大腦的分析、比較、綜合、抽象和概括而形成概念，在概念的基礎(chǔ)上進(jìn)行判斷和推理，這整個(gè)過(guò)程稱為思維。思維是通過(guò)言語(yǔ)或文字來(lái)表達(dá)。正常人的思維有以下幾個(gè)特征：①目的性，思維指向一定的目的，解決某一問(wèn)題;②連貫性，指思維過(guò)程中的概念是前后銜接，相互聯(lián)系的;③邏輯性，指思維過(guò)程符合思維邏輯規(guī)律，有一定的道理;④實(shí)踐性，正確思維是能通過(guò)客觀實(shí)踐檢驗(yàn)的。

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