2014年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試必備考點(diǎn)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試必備考點(diǎn)之冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理供即將參加考試的考生們參考，希望對(duì)大家有幫助。

　　1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型。

　　2、左前降支是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位，是心肌缺血導(dǎo)致心絞痛、心梗發(fā)作的“罪犯血管”。

　　記憶：對(duì)心絞痛和心梗犯罪了，遭(左)強(qiáng)(前)奸(降)了。

　　一、危險(xiǎn)因素

　　1、吸煙、高血壓、年齡、高膽固醇血癥、糖尿病等。

　　記憶：煙齡長，二高糖

　　注：喝酒(無論多少)絕對(duì)不是危險(xiǎn)因素。

　　2、病變多見于40歲以上的中、老年人;男女比例為2:1。

　　(1)女性患者常在絕經(jīng)后，HDL減少(HDL對(duì)心臟有保護(hù)作用)

　　(2)獨(dú)立因素：血漿脂蛋白

　　●急性冠狀動(dòng)脈綜合癥包括：不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高性心梗及ST段抬高性心梗。(考點(diǎn))

　　二、心絞痛(2~3分)

　　(一)根據(jù)發(fā)病情況分類：

　　1、勞力性心絞痛(也叫穩(wěn)定性心絞痛)

　　(1)初發(fā)型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程<1個(gè)月;

　　(2)穩(wěn)定型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程>1個(gè)月;

　　(3)惡化型勞累性心絞痛：次數(shù)增多，程度加重;同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重，對(duì)硝酸甘油的用量也增加。

　　2、自發(fā)性心絞痛：

　　(1)變異型心絞痛：某些自發(fā)性心絞痛患者發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性的ST段抬高(心電圖特異性表現(xiàn))，為冠脈突然痙攣所致，屬于不穩(wěn)定性心絞痛。(考點(diǎn))

　　(2)多為女性在半夜或至凌晨發(fā)作，一般都30分鐘左右。

　　(3)首選藥物為鈣通道阻滯劑：硝苯地平或地爾硫卓(改道喝粥)。

　　(4)也叫冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛

　　3、梗死后心絞痛：

　　在急性AMI不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛。隨時(shí)有再發(fā)梗死的可能。

　　(二)根據(jù)病情發(fā)展過程分類：

　　1、穩(wěn)定型心絞痛：也叫穩(wěn)定型勞力性心絞痛：勞動(dòng)誘發(fā)。

　　2、不穩(wěn)定型心絞痛：由冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定的斑塊所致，輕微活動(dòng)就可以誘發(fā)。

　　●初發(fā)型勞累性心絞痛、惡化型勞累性心絞痛、變異性心絞痛、梗死后心絞痛常稱為“不穩(wěn)定型心絞痛”

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　心絞痛和心肌梗死臨床表現(xiàn)的鑒別(必考點(diǎn))

　　(四)輔助檢查

　　1、ECG

　　2、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：是診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法(首選方法)。誘發(fā)心絞痛發(fā)作。

　　(1)陽性標(biāo)準(zhǔn)：●ST段呈水平型、下斜型壓低≥0.1mV(發(fā)生于j點(diǎn)后0.06-0.08秒)，持續(xù)兩分鐘。(考點(diǎn))

　　(2)禁忌癥：●心梗急性期、不穩(wěn)定性心絞痛、心衰、嚴(yán)重心律失常、急性疾病患者(凡是能夠誘發(fā)和加重病情都不做)。

　　3、放射核素

　　4、冠脈造影：“金標(biāo)準(zhǔn)”。是明確診斷，確診，是心梗最可靠的方法，狹窄≥50%具有病理意義，狹窄>70~75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供。

　　(五)鑒別診斷

　　1、心臟神經(jīng)癥(嘆息樣呼吸+短暫刺痛)：為短暫數(shù)秒的刺痛或持久(幾小時(shí))的隱痛，患者常有嘆息性呼吸，含硝酸甘油可“有效”也可“無效”。女性多發(fā)。

　　2、肋間神經(jīng)痛與肋軟骨炎：刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，疼痛與咳嗽、呼吸有關(guān)，常發(fā)生在1~2個(gè)肋間，并不局限于前胸。

　　(六)治療

　　1、穩(wěn)定型心絞痛

　　(1)發(fā)作期治療：首選硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含化，1-2分鐘起效，約半小時(shí)后作用消失。

　　(2)緩解期治療：可用硝酸酯類、β-阻滯劑、CCB、阿司匹林。

　?、佴?阻滯劑(洛爾家族)：

　　◆從小劑量開始、逐漸增量，以免發(fā)生體位性低血壓。

　　◆與硝酸酯類藥物合用：降低心肌耗氧量，減輕不良反應(yīng)。

　　◆禁忌癥：哮喘、變異性心絞痛、心動(dòng)過緩、病竇、房阻、低血壓及心功能不良者。

　?、阝}拮抗劑(CCB)：地爾硫卓、維拉帕米及硝苯地平，變異性心絞痛首選。

　　聯(lián)合用藥：β-阻滯劑和鈣拮抗劑聯(lián)合用藥時(shí)要選用硝苯地平，因?yàn)榈貭柫蜃?、維拉帕米減慢心率，抑制心肌收縮率的作用于β-阻滯劑有相加作用。

　?、郯⑺酒チ郑盒┝靠蓽p少穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生心梗的可能性。

　　(3)冠脈搭橋術(shù)(CABG、冠脈旁路移植術(shù))：

　　適應(yīng)癥：①冠脈造影證實(shí)左主干病變或有嚴(yán)重3支病變的患者;②支架后狹窄;③有心梗并發(fā)癥。(即用藥控制不了者，就手術(shù)治療)。

　　2、不穩(wěn)定型心絞痛：如果舌下含服無效，一般靜滴硝酸甘油，包括硝酸酯類、β-阻滯劑、CCB、阿司匹林和低分子肝素。變異性心絞痛又叫冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛。

　　最佳方案：靜滴硝酸甘油+靜滴肝素。(考點(diǎn))

　　三、心肌梗死

　　1、病因：

　　最常見的病因是：●斑塊血栓形成(90%)。

　　‚心肌缺血達(dá)●1小時(shí)以上即可發(fā)生心肌梗死。

　　ƒ好發(fā)時(shí)間：●飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后、早晨6~12時(shí)、用力大便。

　　2、臨床表現(xiàn)：

　　(一)癥狀：

　　(1)好發(fā)部位：●左前降支

　　其供應(yīng)血壓范圍：左室前壁

　　心尖部

　　室間隔前2/3(考點(diǎn))

　　(2)疼痛:最先出現(xiàn)和最突出的癥狀;

　　‚無明顯誘因，常發(fā)生在安靜時(shí);

　　ƒ持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，●休息和含服硝酸甘油多不緩解。

　　④可有發(fā)熱、惡心、嘔吐和上腹脹痛等全身癥狀。

　　注：只要有發(fā)熱、惡心、嘔吐等全身癥狀的心絞痛就是心梗。

　　(3)心律失常:

　?、佟窨焖傩穆墒С６嘤捎谧蠊诿}心肌梗死(室早、室顫);

　　●緩慢心律失常多由于右冠脈心肌梗死;

　　②心梗最常見的心律失常是室早(室早二聯(lián)率);

　　心梗最容易引起死亡原因是室顫。

　　③●前壁心?！焖傩穆墒С?

　　●下壁心?！徛穆墒С?容易引起房室傳導(dǎo)阻滯)，伴有迷走神經(jīng)張力增高。

　　(4)低血壓和休克：屬于●心源性休克，提示心肌廣泛壞死(達(dá)40%以上)

　　(5)心力衰竭：●心梗是左心衰最常見的病因，體征：雙肺滿布干濕?音。

　　(二)體征：(1)反應(yīng)性纖維性心包炎：發(fā)病后2-3天出現(xiàn)心包摩擦音;

　　(2)二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂:心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或收縮中

　　晚期喀刺音。

　　(三)心電圖：●診斷首選心電圖

　　(1)特征性改變：●1、ST段抬高型(3大特點(diǎn))：

　?、賂波倒置(缺血性改變)

　?、赟T段弓背向上型抬高(損傷性改變)

　　③出現(xiàn)病理性Q波(壞死性改變)

　　2、非 ST段抬高型(2大特點(diǎn))：無血栓形成，不用溶栓，以介

　　入治療為主

　　①始終無Q波;

　?、赟T段壓低，但不會(huì)下降(弓背向下的是急性心包炎);。

　　(2)動(dòng)態(tài)性改變：有血栓形成，需溶栓、介入或搭橋

　　記憶歌訣:早期無異出T波;(起病數(shù)小時(shí)內(nèi)無異常或出現(xiàn)高大不對(duì)稱的T波)

　　ST段弓背高;(數(shù)小時(shí)后出現(xiàn))

　　T波連接成單線;(ST段抬高與T波連接形成單相曲線)

　　病Q、R減為急變(病理性Q波、R波減低，是急性期改變)

　　T波倒置好幾周;

　　對(duì)稱尖銳冠狀波。(冠狀T波)

　　3、心梗定位和定范圍

　　(1)左冠脈前降支阻塞常見，主要產(chǎn)生前間壁、室間隔前部及部分側(cè)壁心梗;

　　右冠脈阻塞常產(chǎn)生左室膈面、后壁、室間隔后半部及右心室的心梗。

　　(2)心梗定位歌

　　1、胸前導(dǎo)聯(lián)我只說數(shù)字，如我說1，就是指V1導(dǎo)聯(lián)，我說2，就是指V2導(dǎo)聯(lián)……以此類推。

　　2、心電圖的Ⅰ、AVL導(dǎo)聯(lián)任何時(shí)候都代表“側(cè)”;Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)任何時(shí)候都代表“下”，這是恒古不變的真理。

　　3、心電圖的定位按“第7版內(nèi)科學(xué)”。分前間隔、局限前壁、前側(cè)壁、廣泛前壁、下壁(記?。壕褪洽?、Ⅲ、AVF)、下間壁、下側(cè)壁、高側(cè)壁、正后壁。

　　●歌訣：一定熟記該歌訣，?？?2~3分)

　　前間123 ①前間壁V1 V2 V3

　　下間123 ②下間壁V1 V2 V3+Ⅱ、Ⅲ、AVF

　　前側(cè)567 ③前側(cè)壁V5 V6 V7+Ⅰ、AVL

　　下側(cè)567(只加下) ④下側(cè)壁V5 V6 V7+Ⅱ、Ⅲ、AVF

　　局前345 ⑤局限前壁V3 V4 V5

　　廣前1~5 ⑥廣泛前壁V1 V2 V3 V4 V5

　　高側(cè)L8 ⑧高側(cè)壁Ⅰ、AVL、V8

　　正后有78 ⑦正后壁V7V8

　　見下加F=Ⅱ、Ⅲ、AVF

　　見側(cè)加L=Ⅰ、AVL

　　4、血清心肌酶學(xué)：

　　●記憶法：(每年必考)

　　1.肌紅蛋白：小紅2點(diǎn)開始發(fā)燒，12個(gè)小時(shí)還沒退，這1、2天不能上學(xué)了。

　　2.肌鈣蛋白I(cTnI)：我(I)們3人11月24號(hào)請(qǐng)假去玩，7-10天后回來!

　　3.肌鈣蛋白T(cTnT)：他(T)們3人最近1、2天就要值班一次，十天半月恐怕

　　不能聽到苗老師上課了。

　　4.CK-MB：小梅和我說好4點(diǎn)約會(huì)，現(xiàn)在16：24了，他還沒來，我準(zhǔn)備3，4天不理他

　　(1)診斷心肌梗死最特異性的指標(biāo)是：肌鈣蛋白，沒有肌鈣蛋白的情況下為CK-MB(特異性老二)

　　(2)心肌梗死患者變化高峰出現(xiàn)最早的是：肌紅蛋白

　　(3)心肌梗死溶栓指標(biāo)是：肌酸激酶同工酶(CK-MB)

　　(3)急性心肌梗死時(shí)，持續(xù)時(shí)間最長的血清酶是：LDH

　　5、鑒別診斷

　　(1)主動(dòng)脈夾層：急起胸背部撕裂樣劇痛，兩上肢血壓和脈搏有明顯差異，伴有虛脫表現(xiàn)，血壓升高。

　　主動(dòng)脈縮窄：上肢血壓大于下肢血壓。

　　(2)肺動(dòng)脈栓塞：I導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著，T波倒置(S1Q3T深)

　　(3)急性心包炎：ST段弓背向下抬高。心絞痛病人心電圖特點(diǎn)：ST段壓低。

　　6、并發(fā)癥

　　(1)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音(二尖瓣狹窄)

　　失調(diào)和斷裂的區(qū)別：

　　失調(diào)：一過性收縮期雜音

　　斷裂：持續(xù)性收縮期雜音(急性肺水腫引起的為斷裂)

　　(2)心臟破裂：好發(fā)時(shí)間：常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)

　　好發(fā)部位：左心室游離壁破裂

　　雜音位置：胸骨左緣3-4肋間

　　記憶：左室為原配，婚姻破裂了，離婚。

　　(3)栓塞：最常引起腦栓塞(心室附壁血栓脫落引起)

　　下肢深靜脈血栓脫落，則產(chǎn)生肺栓塞。

　　(4)心室膨脹瘤(室壁瘤)：好發(fā)部位：左心室

　　體征：左側(cè)心界擴(kuò)大或心臟搏動(dòng)較廣

　　心電圖：ST段持續(xù)抬高

　　●記憶：室壁瘤=心梗+心界左擴(kuò)+ ST段持續(xù)抬高

　　(5)心肌梗死后綜合征(Dressler’s綜合征)：表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀。

　　●記憶：心肌梗死后綜合征=心梗+發(fā)炎、發(fā)熱

　　7、治療：原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注(●到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)溶栓――90分鐘內(nèi)介入)

　　(1)監(jiān)護(hù)和一般治療。

　　(2)解除疼痛：嗎啡(最常用，減低神經(jīng)耗氧量)、哌替啶。

　　(3)再灌注心肌：是急性心梗早期最重要措施(溶栓、PCT)

　　1)溶栓(常用尿激酶)：。

　　適應(yīng)癥：除了禁忌癥都可以考慮溶栓

　　①兩個(gè)或兩個(gè)以上ST段抬高或病史提示急性心梗伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間<12小時(shí)，患者年齡<75歲;

　?、赟T段顯著抬高的心梗患者年齡>75歲，權(quán)衡利弊仍可考慮;

　　③ST段抬高的心梗，發(fā)病時(shí)間已達(dá)12~24小時(shí)，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮;

　　禁忌癥：

　　歌訣：出血缺血腦腫瘤;主夾高壓有外傷;近期手術(shù)穿刺術(shù)(穿刺大血管)

　?、偌韧l(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件;

　　②顱內(nèi)腫瘤;

　?、劢?2-4周)有活動(dòng)性內(nèi)臟出血;

　　④可疑主動(dòng)脈夾層;

　?、萑朐簳r(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓(>180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史;

　　⑦近期(2-4周)創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇;

　?、嘟?<3周)外科手術(shù);

　?、峤?<2周)曾有在不能壓迫部位的大血管穿刺術(shù)。

　　溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)(溶栓是否成功的依據(jù))：

　?、佟馛K-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14小時(shí)內(nèi))，是判斷溶栓是否成功的指標(biāo);

　　②ST段于2小時(shí)內(nèi)回降 >50%;

　?、?小時(shí)內(nèi)胸痛基本消失;

　?、?小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常(頻發(fā)的室早，是正常的)。

　　2)經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)：(?？键c(diǎn))

　　經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)

　　適應(yīng)癥：

　　●記憶：ST高左束阻、ST高伴休克、ST不高但梗窄(梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄)

　　禁忌癥：

　　●記憶：過半天，非梗死

　　(發(fā)病超過12小時(shí))(不是梗死的相關(guān)動(dòng)脈)

　　補(bǔ)救性PCI：溶栓后仍有明顯胸痛，抬高的ST段無明顯降低者，應(yīng)實(shí)行補(bǔ)救性PCI。

　　(4)心律失常的治療：

　?、傩墓?室早或室性心動(dòng)過速――利多卡因

　　②心梗+室顫――非同步電除顫

　?、坌墓?緩慢性心律失常――阿托品0.5~1mg肌肉或靜注

　?、苄墓?房阻發(fā)展到二度――人工起搏器

　?、荭?阻滯劑：不能用于治療，可以用于二級(jí)預(yù)防心梗：防止梗死范圍擴(kuò)大

　　(5)控制休克(心源性休克)：首選的措施：補(bǔ)充血容量?！竦头肿佑倚囚a(bǔ)充血容量、糾酸、保腎等措施。

　　(6)治療心衰：嗎啡和利尿劑為主，亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的后負(fù)荷。在梗死后24小時(shí)內(nèi)禁止用洋地黃類，有右心室梗死的患者慎用利尿劑。(考點(diǎn))

　　(7)抗凝療法：目前多用在溶栓后，單獨(dú)應(yīng)用者少。在梗死范圍較廣，復(fù)發(fā)性梗死，或有梗死先兆者可考慮應(yīng)用。

　　四、血脂紊亂的分類、診斷及治療

　　血清總膽固醇(TC):高TC首選HMG-COA還原酶抑制劑(他汀類)

　　甘油三酯(TG)：高TG首選貝特類。

　　低密度脂蛋白(LDL)

　　高密度脂蛋白(HDL)

　　治療的歌訣：高膽他訂：高膽固醇用他訂類;

　　高甘貝特：高甘油三脂用貝特類;

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