2014年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試必備考點(diǎn)：休克(難點(diǎn))

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試必備考點(diǎn)之休克(難點(diǎn))，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理供即將參加考試的考生們參考，希望對大家有幫助。

　　一、概論

　　1、概念：休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受限的病理過程，是多種原因引起的綜合征。

　　發(fā)病機(jī)制：組織灌注不足，導(dǎo)致細(xì)胞代謝紊亂和功能受損。

　　休克的本質(zhì)：組織和細(xì)胞缺氧

　　休克的根本問題：組織細(xì)胞受累

　　2、循環(huán)驟停的臨界時(shí)間是：4分鐘。

　　(一)具體的發(fā)病機(jī)制：代謝紊亂和微循環(huán)改變

　　1、代謝紊亂：有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂以及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)。(有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，它依賴于充足的血容量、有效的心排出量和良好的周圍血管張力來維持，其中任何一個(gè)因素的改變超出了人體的代償限度時(shí)，即可導(dǎo)致休克。)

　　2、微循環(huán)改變：

　　(1)微循環(huán)的組成：(了解)

　　1.微動脈(調(diào)節(jié)微循環(huán)血流量的“總閘門”);

　　2.后微動脈;

　　3.毛細(xì)血管前括約肌(微循環(huán)的“分閘門”);

　　4.真毛細(xì)血管;

　　5.通血毛細(xì)血管(沒有物質(zhì)交換作用);

　　6.動-靜脈吻合支;

　　7.微靜脈(是微循環(huán)的“后閘門”)。

　　記憶：三毛、三微、一動靜

　　(2)微循環(huán)的三期變化：

　　微循環(huán)收縮期(缺血性缺氧期-代償)：由于有效循環(huán)血量急劇減少，興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，釋放大量兒茶酚胺。特點(diǎn)：只出不進(jìn)，導(dǎo)致低灌注缺氧。

　　‚微循環(huán)擴(kuò)張期(淤血性缺氧期-失代償)：特點(diǎn)：只進(jìn)不出，導(dǎo)致血壓進(jìn)行性下降、意識模糊、發(fā)紺、酸中毒。

　　ƒ微循環(huán)衰竭期(難治休克期-晚期)：特點(diǎn)：不可逆性休克，導(dǎo)致DIC。

　　注：如果出現(xiàn)DIC提示進(jìn)入了休克的衰竭期。

　　(二)臨床表現(xiàn)：

　　1、休克各期的臨床表現(xiàn)和休克程度的判斷(常考)

　　注：*成人的低血容量性休克。人體的血液占全身的體重的7%-8%

　　●休克分度歌訣:

　　休克分度很好記

　　脈搏特點(diǎn)記心里

　　輕度不會超一百

　　一百二零是中度

　　重度休克速而弱

　　無尿脈搏摸不著

　　2、休克分期：

　　(1)休克代償期(也叫休克早期)：

　　1)休克代償期的生理調(diào)節(jié)改變：交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，釋放大量兒茶酚胺。

　　2)典型臨床表現(xiàn)為：精神緊張、興奮或煩躁不安、面色蒼白、手足濕冷、心率加速、過度換氣等。血壓正常或稍高，反映小動脈收縮情況的舒張壓升高，故脈壓縮小、呼吸加快、尿量減少，早期可逆轉(zhuǎn)。

　　3)休克代償期的兩大特點(diǎn)：(考點(diǎn))

　　①脈壓縮小(最主要的臨床表現(xiàn))

　?、谘獕赫；蛏愿?/P>

　　(2)休克失代償期(也叫休克抑制期)：

　　1)休克失代償期的生理調(diào)節(jié)改變：主要是組織缺氧，乳酸增多，代謝性酸中毒。

　　2)典型臨床表現(xiàn)為：神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至神志不清或昏迷，口唇肢端發(fā)紺，出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降、脈壓更縮小。尿少甚至無尿，導(dǎo)致代謝性酸中毒。

　　(三)診斷與監(jiān)測

　　1、診斷：休克的臨床表現(xiàn)，尤其是血壓是診斷休克的主要依據(jù)，但不是敏感指標(biāo)。

　　2、休克的監(jiān)測：

　　一般監(jiān)測：

　　(1)精神狀態(tài)：腦組織灌注和全身循環(huán)狀況的反應(yīng)。

　　(2)皮膚溫度、色澤

　　(3)血壓：通常認(rèn)為收縮壓<90 mmHg，脈壓<20 mmHg是休克存在的表現(xiàn);血壓回升、脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。

　　注：血壓不是反應(yīng)休克程度最敏感的指標(biāo)。敏感高低與血壓沒有直接關(guān)系。如：早期休克血壓不變化。

　　(4)脈率：

　　●【休克指數(shù)=脈率/收縮壓(mmHg)】，可以判定休克的有無及輕重。

　　休克指數(shù)：0.5提示無休克;

　　0.5-1.0為休克前期;

　　>1.0～1.5提示有休克;

　　>2.0為嚴(yán)重休克。

　　(5)●尿量：是休克期反映腎血液灌注及其他器官血流灌注最簡單可靠的指標(biāo)。

　　①尿量<30ml/h、比重增加者――腎血管收縮和供血量不足

　?、谘獕赫！VP正常但尿少且比重偏低者――急性腎衰竭

　　●③當(dāng)尿量維持在30ml/h以上時(shí)，則休克已糾正。

　　特殊監(jiān)測：

　　(1)中心靜脈壓(CVP)：

　　●最常用的檢測指標(biāo)。代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，反應(yīng)全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。

　　CVP的正常值：5～10cmH2O。

　　<5cmH2O時(shí)，表示血容量不足;

　　>15cmH2O時(shí)，則提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高;

　　>20cmH2O時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭。

　　(2)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)和肺動脈壓(PAP)：

　　PCWP反映肺靜脈、左心房和左心室的功能

　　●PCWP的正常值：6-15mmHg(0.8-2.0Kpa),與左心房內(nèi)壓接近

　　●PAP的正常值：10-22mmHg(1.33-3Kpa)

　　●注：1Kpa=7.5mmHg

　　PCWP低于正常值反映血容量不足(較CVP敏感);

　　PCWP高于正常值反映左心房壓力增高(例急性肺水腫)。

　　(3)心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)：

　　心排出量(CO)=心率*每搏排出量，正常值：4-6L/min;

　　心臟指數(shù)(CI)=單位體表面積上的心排出量,正常值：2.5-3.5L/(min?┫)。

　　CI是最適合在不同個(gè)體間比較的心功能指標(biāo)

　　(4)動脈血?dú)夥治?/P>

　　休克時(shí)可因肺換氣不足，出現(xiàn)體內(nèi)二氧化碳聚積致PaCO2明顯升高;

　　相反，如患者原來并無肺部疾病，因過度換氣可致PaCO2較低;

　　若PaCO2超過45~50mmHg時(shí)，常提示肺泡通氣功能障礙;

　　PaO2低于60mmHg，吸入純氧仍無改善者則可能是ARDS的先兆。

　　(5)動脈血乳酸測定：正常值：1-1.5mmol/L，危重患者允許到2mmol/L。乳酸鹽濃度持續(xù)升高，表示病情嚴(yán)重。它是反映休克的預(yù)后及休克的嚴(yán)重程度。

　　休克導(dǎo)致高乳酸血癥、無氧酵解。

　　(6)DIC的檢測：

　　當(dāng)下列五項(xiàng)檢查中出現(xiàn)三項(xiàng)以上異常，結(jié)合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血

　　傾向時(shí)，便可診斷DIC。包括：

　　①血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L;

　?、谀冈瓡r(shí)間比對照組延長3秒以上;

　?、垩獫{纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低;

　?、?P(血漿魚精蛋白副凝)試驗(yàn)陽性;

　　⑤涂片中破碎紅細(xì)胞超過2%等。

　　●記憶歌訣：小板80凝原3;纖維蛋白一塊五;3p陽性見碎紅

　　(四)治療

　　1、休克治療原則：盡早去除引起休克原因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，提高心臟功能和恢復(fù)人體的正常代謝，防止發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)

　　2、治療方法

　　(1)急救措施：盡快創(chuàng)傷制動，大出血止血、應(yīng)用休克褲、保持呼吸道通暢、抬高頭部和下肢(軀干抬高20～30°，下肢抬高15～20°)。

　　●記憶歌訣：上肢下肢都抬高，上肢比下肢抬得更高些

　　(2)補(bǔ)充血容量：是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。補(bǔ)充血容量最常用的是平衡鹽溶液。

　　(3)積極處理原發(fā)?。和鈧喜⒋笮菘说牟∪耍嚎剐菘送瑫r(shí)進(jìn)行手術(shù)止血，兩者一起來。

　　(4)糾正酸堿平衡失調(diào)：寧酸毋堿(酸性的環(huán)境能增加氧與血紅蛋白的解離，從而增加向組織釋放氧，對復(fù)蘇有利)

　　(5)血管活性藥物應(yīng)用：少用縮血管藥，擴(kuò)容基礎(chǔ)上用擴(kuò)血管藥。

　　(6)治療DIC，改善微循環(huán)：擴(kuò)容擴(kuò)血管，必要時(shí)應(yīng)用肝素或抗纖溶藥物。

　　(7)皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用：皮質(zhì)類固醇可用于感染性休克和其他較嚴(yán)重的休克。

　　二、低血容量性休克

　　1、概述：低血容量性休克常因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙(胃腸道，胸，腹腔等)，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起的，叫低血容量休克。主要包括失血性休克和損傷性休克(核心也是失血)。

　　(1)失血性休克：多見于大血管破裂，腹部損傷所致的肝、脾破裂，門靜脈高壓癥所指的食管、胃底靜脈曲張破裂出血和恭維云出血等。迅速失血超過全身總血量的20%(800ml)、嚴(yán)重體液丟失致有效循環(huán)血量減少，均可引起低血容量休克。

　　(2)損傷性休克：多見于遭受嚴(yán)重?fù)p傷的病人。

　　2、治療

　　治療原則：低血容量性休克總的治療原則主要包括補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病(止血)兩方面。

　　(1)補(bǔ)充血容量：首選平衡鹽溶液。若血紅蛋白濃度大于100g/L可不必輸血;低于70g/L可輸濃縮紅細(xì)胞;在70-100g/L時(shí)，輸紅細(xì)胞?？筛鶕?jù)患者的代償能力、一般情況和其他器官功能來決定是否輸紅細(xì)胞;先快后慢，先鹽后糖。急性失血量超過總量的30%可輸全血，但仍應(yīng)補(bǔ)給部分等滲鹽水或平衡鹽，以減少毛細(xì)血管內(nèi)血液粘度和改善微循環(huán)，以糾正低血容量。

　　中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系(必考點(diǎn))

　　●記憶歌訣：常壓CVP，高縮低就低;低壓CVP，高高衰低低，正常衰或低。(必考)

　　1.常壓CVP，高縮低就低;

　　解析：血壓正常時(shí)，就看CVP(二種情況)：

　?、貱VP高：容量血管過度收縮→舒張血管;

　　②CVP低：血容量低→補(bǔ)充血容量。

　　2.低壓CVP，高高衰低低，正常衰或低。

　　解析：血壓低時(shí)，CVP有三種情況：

　?、貱VP高：血容量高→擴(kuò)張血管;心衰→強(qiáng)心;

　?、贑VP低：血容量嚴(yán)重低(3個(gè)都低)→充分補(bǔ)液;

　?、跜VP正常：心衰/血容量低→補(bǔ)液試驗(yàn)。

　　補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5～10min內(nèi)經(jīng)靜脈滴注。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足;如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29～0.49kPa(3～5cmH2O)，則表示心功能不全。

　　三、感染性休克(內(nèi)毒素性休克)

　　(一)常見致病菌和發(fā)病機(jī)制

　　1、常見致病菌：

　　葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)、變形桿菌、腸球菌、厭氧菌、結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)與氣性壞疽桿菌、真菌、肺炎雙球菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌，為內(nèi)科常見的感染致病菌。

　　2.發(fā)病機(jī)制：

　　感染性休克可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，不一定有感染灶。如大面積燒傷、敗血癥、急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻及泌尿系感染等，亦稱內(nèi)毒素性休克。

　　在確診為感染性休克的患者中，可能未見明顯的感染病灶，但具有全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：①體溫>38°C或<36°C;② 心率>90次/分;③呼吸急促>20次/分或過度通氣，PaC02<35mmHg;④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L 或<4×109/L，或未成熟白細(xì)胞>10%。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　“暖休克”較少見，不太嚴(yán)重，為G+感染引起的早期休克;“冷休克”較多見，更為嚴(yán)重，由G-感染引起。暖休克不及時(shí)治療會發(fā)展到冷休克。

　　●冷的全是小的，暖的全是大的。

　　(三)治療

　　首先是病因治療，原則是抗感染的同時(shí)抗休克，同時(shí)進(jìn)行。在休克未糾正前，應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染;在休克糾正后，應(yīng)著重治療感染。抗休克治療無效時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療休克。

　　1、補(bǔ)充血容量：此類患者休克的治療首先：平衡鹽溶液;

　　●感染性休克的病人先擴(kuò)張血管

　　2、控制感染：主要措施是應(yīng)用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶

　　3、糾正酸堿平衡失調(diào)：常伴有嚴(yán)重的酸中毒。

　　4、心血管藥物的應(yīng)用：經(jīng)補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒而休克未見好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)采用血管擴(kuò)張藥物治療，還可與以α受體興奮為主，兼有輕度興奮β受體的血管收縮劑和兼有興奮β受體作用的α受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，以抵消血管收縮作用，保持、增強(qiáng)β受體興奮作用，而又不致使心率過于增速，例如山莨宕堿、多巴胺等或者合用間羥胺、去甲腎上腺素，或去甲腎上腺素和酚妥拉明的聯(lián)合應(yīng)用。

　　5、皮質(zhì)激素治療：應(yīng)用限于早期、用量宜大，可達(dá)正常量的10～20倍。維持不宜超過48小時(shí)。

　　四、過敏性休克

　　1、過敏性休克有兩大特點(diǎn)：

　　一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出現(xiàn)意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。

　　二是在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，常有一些與過敏相關(guān)的癥狀。

　　如下：

　?、倨つw粘膜表現(xiàn)：往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆。

　?、诤粑雷枞Y狀：是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。

　　③循環(huán)衰竭表現(xiàn)

　?、芤庾R方面的改變

　?、萜渌Y狀

　?、藜韧邢嚓P(guān)物質(zhì)過敏史

　　2、治療：

　　①立即移去過敏原或致敏的藥物，停止接觸或進(jìn)入人體。

　　②首選：腎上腺素

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