2014年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試必備考點：泌尿系統(tǒng)（第十節(jié)）

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　　第十節(jié)：腎功能不全(重點，必考)

　　概念：

　　(1)氮質(zhì)血癥：腎臟能產(chǎn)生尿液，可以排出毒素;

　　腎功能不全時，毒素進入血里，形成氮質(zhì)血癥。

　　(2)水腫：腎能調(diào)節(jié)水平衡;

　　腎功能不全時，引起液體在體內(nèi)積聚，導(dǎo)致水腫。

　　(3)代酸：腎臟有排酸功能，腎能調(diào)節(jié)酸堿平衡;

　　腎功能不全時，酸無法排出，導(dǎo)致代謝性酸中毒。

　　(4)高鉀血癥：腎臟具有排鉀功能;

　　腎功能不全時，排鉀功能障礙，導(dǎo)致高鉀血癥。

　　(5)腎性貧血：腎臟能分泌促紅細胞生成素(EPO);

　　腎功能不全時，分泌促紅細胞生成素減少，導(dǎo)致腎性貧血。

　　(6)腎性骨病:腎臟分泌維生素D3。

　　腎功能不全時，維生素D3分泌減少，導(dǎo)致低鈣血癥。同時，刺激甲狀旁腺，其大量分泌升鈣素，從骨頭里提鈣，導(dǎo)致腎性骨病(骨質(zhì)疏松)。

　　一、急性腎衰竭(ARF)

　　(一)急性腎衰竭可被分為三類：

　　1、腎前性：與血容量有關(guān)，如休克，血容不足、甘露醇;

　　2、腎后性：與泌尿系統(tǒng)梗阻有關(guān)，如尿路結(jié)石;

　　3、腎實質(zhì)性：中毒引起腎本身的疾?。耗I小管壞死最常見。

　　(二)急性腎小管壞死的病因、臨床表現(xiàn)及鑒別診斷(ATN)

　　兩個主要病因是缺血和中毒：

　　1、缺血：導(dǎo)致腎臟低灌注原因包括血管內(nèi)容量下降、血管阻力改變和心排出量減少。

　　2、中毒：腎臟毒性制劑的使用:

　　(1)外源性毒物：比內(nèi)源性毒物更常見

　?、倌I毒性抗微生物藥物，如氨基苷類抗生素;

　?、谀I毒性中藥;

　　③造影劑;

　?、墉h(huán)孢霉素A;

　　⑤抗腫瘤藥物;

　?、奚锒舅?，如魚膽。

　　(2)內(nèi)源性毒物：包括含有血紅蛋白的產(chǎn)物、尿酸和副蛋白。

　　3、臨床表現(xiàn)：分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期：

　　(1)少尿期：尿量每天少于400ML為少尿，少于100ML為無尿。

　　●考點：少尿期最嚴重的并發(fā)癥和死亡原因是：高鉀血癥(導(dǎo)致心臟驟停)

　　高鉀血癥治療：①保護心臟，用葡萄糖酸鈣;

　?、诩m正酸中毒，用碳酸氫鈉;

　?、鄹咛?50%)+胰島素(使鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移);

　?、芤陨蠠o效用：透析。

　　●少尿期血生化特點：血磷高、血鎂高、血鉀高、血鈣低(老師的一個同學(xué)叫“高美林”，磷鎂都是高的，加上鉀也是高的，其它的都是低的)。慢性腎衰的血生化特點也是如此。

　　(2)多尿期：尿量正常或超過正常;

　　(3)恢復(fù)期：腎功能基本恢復(fù)正常。

　　(三)治療

　　●最好的治療方法：透析。

　　適應(yīng)癥如下：

　　①急性肺水腫;

　?、谘洝?.5mmol/L;

　?、垩蛩氐?1.4mmol/L或血肌酐≥442μmol/L;

　?、芨叻纸鉅顟B(tài)：血肌酐每日升高≥176.8μmol/L或血尿素氮每日升高≥8.9mmol/L，血鉀每日上升1mmol/L;

　?、轃o尿2天或少尿4天;

　?、匏嶂卸荆簆H<7.25或二氧化碳結(jié)合力<13mmol/L。

　　二、慢性腎衰竭

　　慢性腎衰竭是指各種原發(fā)和繼發(fā)的慢性腎臟疾病進行性惡化，逐漸出現(xiàn)不可逆的腎功能不全。

　　(一)慢性腎臟病概念

　　慢性腎臟病(CKD)：是指腎損害或肌酐清除率<60ml/(min?1.73m2)持續(xù)3個月以上。

　　(二)常見病因

　　1、急性腎小球腎炎可以治愈，但是慢性腎小球腎炎不能治愈，最終導(dǎo)致慢性腎衰。急性/慢性腎小球腎炎不能使用激素治療。

　　2、在我國引起慢腎衰最主要原因是慢性腎小球腎炎，其次是糖尿病腎病和高血壓腎病。

　　3、國外引起慢腎衰主要是糖尿病腎病。

　　(三)慢性腎臟病臨床分期(●必考點)

　　●血肌酐記憶歌訣：

　　不全代償133

　　不全失償442

　　腎衰肌酐707

　　707上尿毒癥

　　●肌酐清除率記憶歌訣：爸，我們愛你(8，5210)

　　(四)導(dǎo)致腎功能惡化的誘因和加重最常見的誘因：感染，還有血容量不足、尿路梗阻、藥物、高血壓。

　　(五)各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)：

　　1.水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒

　　2.消化系統(tǒng)：最早出現(xiàn)的癥狀的是消化系統(tǒng)，如食欲不振、惡心、嘔吐等;

　　●慢性腎小球腎炎+消化系統(tǒng)疾病=慢性腎衰

　　3.心血管系統(tǒng)：慢性腎衰竭最常見的死亡原因是心血管疾病。

　　注：急性腎衰最常見的死亡原因是高血鉀。

　　4.血液系統(tǒng)：慢性腎衰竭患者有程度不等的貧血，稱為腎性貧血：屬于正常細胞正色素性貧血，是由于腎臟促紅細胞生成素(EPO)分泌減少所致。首選的治療方法是補充EPO。

　　5.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：典型的感覺障礙表現(xiàn)：不寧腿綜合癥、手套迭套樣感覺障礙。還可出現(xiàn)尿毒癥性腦病，可有嗜睡、抽搐、昏迷。

　　6.腎性骨營養(yǎng)不良：又稱腎性骨病，引起腎性骨病最主要的原因是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。

　　(六)非透析療法的原則和內(nèi)容

　　1、營養(yǎng)治療：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，補充維生素D3;(注：肝性腦病禁蛋白)

　　2、維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒：

　　當(dāng)血鉀>5.5mmol/L時，治療高鉀三步曲：

　　①保護心臟，用葡萄糖酸鈣;

　?、诩m正酸中毒，用碳酸氫鈉;

　?、鄹咛?50%)+胰島素。

　　還可口服聚磺苯乙烯(降鉀樹脂)，也可以利尿排鉀。

　　3、控制高血壓：腎病+高血壓=首選ACEI。

　　(七)透析指征：

　　1、●最主要適應(yīng)征：肌酐清除率<10ml/min，血肌酐>707μmol/L;血尿素氮>28.6mmol/L;

　　2、●絕對的適應(yīng)征：毒血鉀留酸(尿毒癥、貧血、高血鉀、水鈉儲留、代酸)。

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