2017臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試生理學(xué)復(fù)習(xí)要點(diǎn)第八章尿的生成和排出

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　　第八章 尿的生成和排出

　　第一節(jié) 腎的功能解剖和腎血流量

　　一、腎的功能解剖(環(huán)球網(wǎng)校分享2017臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試生理學(xué)復(fù)習(xí)要點(diǎn)第八章尿的生成和排出)

　　1.腎單位及其分類：腎單位是腎的基本結(jié)構(gòu)和功能單位。 按所在部位不同，腎單位可分為皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位。①皮質(zhì)腎單位的主要功能是生成尿液、分泌腎素。②近髓腎單位在尿液濃縮過程中起著重要作用。集合管不屬于腎單位，但功能上與遠(yuǎn)曲小管有相同之處。其在尿生成過程中，特別是在尿液濃縮過程中起著重要作用。

　　2.球旁器：球旁器主要分布在皮質(zhì)腎單位。由顆粒細(xì)胞、球外系膜細(xì)胞和致密斑三種細(xì)胞組成。(1)顆粒細(xì)胞可分泌腎素。(2)致密斑可感受小管液中NaCl含量的變化，并將信息傳遞至球旁細(xì)胞，調(diào)節(jié)腎素的分泌。(3)球外系膜細(xì)胞具有吞噬和收縮功能。

　　二、腎臟血液循環(huán)的特征和調(diào)節(jié)

　　1.腎血流特征：(1)血流量大。(2)腎臟不同部位供血不均。(3)經(jīng)兩次毛細(xì)血管分支，兩級(jí)血管網(wǎng)壓力不同。

　　2.腎血流量的調(diào)節(jié)：(1)腎血流量的自身調(diào)節(jié) 在沒有外來神經(jīng)支配的情況下，腎血流量在動(dòng)脈血壓80~180mmHg的變動(dòng)范圍內(nèi)能保持恒定的現(xiàn)象，稱為腎血流量的自身調(diào)節(jié)。(2)腎血流量的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)：①神經(jīng)調(diào)節(jié)：腎交感神經(jīng)興奮可引起腎血管強(qiáng)烈收縮，腎血流量減少;引起腎素分泌增加等。②體液調(diào)節(jié)：腎上腺素、去甲腎上腺素、血管升壓素、血管緊張素Ⅱ和內(nèi)皮素等均可引起腎血管收縮，腎血流量減少。腎組織局部生成的舒血管物質(zhì)則使腎血管舒張，腎血流量增加。

　　第二節(jié) 腎小球的濾過功能

　　一、腎小球?yàn)V過的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)——濾過膜

　　1.濾過膜的構(gòu)成

　　腎小球?yàn)V過膜包括三層結(jié)構(gòu)：(1)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層(內(nèi)層)：小分子溶質(zhì)和小分子量的蛋白質(zhì)可自由通過，但血細(xì)胞不能通過。(2)基膜層(中層)：是阻礙血漿蛋白濾過的重要屏障。(3)腎小囊上皮細(xì)胞層(外層)：膜上的小孔構(gòu)成濾過膜的最后一道屏障。

　　2.濾過膜的通透性：濾過膜的通透性取決于被濾過物質(zhì)的分子大小及其所帶的電荷。

　　(1)濾過量與物質(zhì)分子的有效半徑成反比，有效半徑大于4.2nm的物質(zhì)不能濾過。

　　(2)由于濾過膜各層含有帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)，可排斥帶負(fù)電荷的血漿蛋白，因此，帶正電荷的物質(zhì)易于通過，帶負(fù)電荷的物質(zhì)則不易通過。

　　二、腎小球?yàn)V過的動(dòng)力—有效濾過壓

　　有效濾過壓是指促進(jìn)濾過的動(dòng)力與對(duì)抗濾過的阻力之間的差值。

　　腎小球有效濾過壓=腎小球毛細(xì)血管血壓-(血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓)

　　1.腎小球毛細(xì)血管血壓 較其他器官毛細(xì)血管血壓高，是促進(jìn)濾過的力量，入球端和出球端血壓幾乎相等。

　　2.血漿膠體滲透壓

　　3.腎小囊內(nèi)壓 與近曲小管內(nèi)壓力相近。

　　三、超濾液及濾液量

　　1.超濾液：當(dāng)血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時(shí)，除蛋白質(zhì)分子外的血漿成分被濾過進(jìn)入腎小囊腔而形成超濾液(也稱原尿)。超濾液除了蛋白質(zhì)含量甚少之外，各種晶體物質(zhì)的濃度都與血漿中非常接近，而且滲透壓及酸堿度也與血漿的相似，所以腎小球的濾過液就是血漿的超濾液。

　　2.腎小球?yàn)V過率(GFR) ：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)(每分鐘)兩腎生成的超濾液量稱為腎小球?yàn)V過率。正常成人腎小球?yàn)V過率約為125ml/min，每晝夜兩腎腎小球?yàn)V過液的總量約為180L。

　　3.濾過分?jǐn)?shù)：腎小球?yàn)V過率與腎血漿流量的比值稱為濾過分?jǐn)?shù)。按腎血漿流量為660ml/min算，濾過分?jǐn)?shù)為：125/660´100%=19%。它表明流過腎臟的血漿約有1/5由腎小球?yàn)V入腎小囊腔，形成超濾液，其余4/5從出球小動(dòng)脈流走。

　　四、影響腎小球?yàn)V過的因素

　　1.腎小球有效濾過壓的改變

　　(1)腎小球毛細(xì)血管血壓 當(dāng)動(dòng)脈血壓降低或升高超出80～180mmHg，腎小球毛細(xì)血管血壓將發(fā)生相應(yīng)的變化，有效濾過壓、腎小球?yàn)V過率隨之改變。

　　(2)血漿膠體滲透壓 血漿膠體滲透壓在正常情況下較穩(wěn)定。靜脈快速輸入生理鹽水或肝臟合成血漿蛋白減少，導(dǎo)致血漿蛋白濃度降低，血漿膠體滲透壓下降，使有效濾過壓升高，腎小球?yàn)V過率隨之增加。

　　(3)腎小囊內(nèi)壓 一般腎小囊內(nèi)壓也比較穩(wěn)定。當(dāng)輸尿管阻塞，腎盂內(nèi)壓顯著升高時(shí)，將引起腎小囊內(nèi)壓升高，有效濾過壓降低，腎小球?yàn)V過率降低。

　　2.腎血漿流量的改變：腎血漿流量主要影響濾過平衡點(diǎn)的位置。腎血漿流量增加，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血漿膠體滲透壓上升速度減慢，濾過平衡點(diǎn)向出球小動(dòng)脈端移動(dòng)，有濾過作用的毛細(xì)血管段加長(zhǎng)，而使腎小球?yàn)V過率增加;反之，當(dāng)腎血漿流量減少時(shí)，濾過平衡點(diǎn)則靠近入球小動(dòng)脈端，故腎小球?yàn)V過率減少。

　　3.濾過膜的改變

　　(1)面積：正常情況下，人兩側(cè)腎臟全部腎小球?yàn)V過膜的總面積約1.5m2左右，保持相對(duì)穩(wěn)定。在急性腎小球腎炎時(shí)，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹使管腔變窄或阻塞，致使有效濾過面積減少，濾過率下降，出現(xiàn)少尿或無尿。

　　(2)通透性：某些病理情況下，濾過膜上帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失，以致帶負(fù)電荷的血漿蛋白濾過量明顯增加，而出現(xiàn)蛋白尿。

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　　第三節(jié) 腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能

　　一、腎小管和集合管中物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的方式：

　　腎小管與集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能包括重吸收和分泌。重吸收是指小管液中的物質(zhì)通過腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)至血液中;分泌是指上皮細(xì)胞將本身產(chǎn)生的物質(zhì)或血液中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至腎小管腔內(nèi)。

　　腎小管與集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式：

　　1.被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：包括擴(kuò)散、滲透和易化擴(kuò)散。此外當(dāng)水分子通過滲透被重吸收時(shí)有些溶質(zhì)可隨水分子一起被轉(zhuǎn)運(yùn)，該方式稱為溶劑拖曳。

　　2.主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：包括原發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)和繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。

　　二、腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收與分泌

　　1.Na+、Cl-和水的重吸收：腎小球?yàn)V過的Na+、Cl﹣和水約70%在近端小管被重吸收;約20%的Na+、Cl﹣、15%的水在髓袢被重吸收;12%的Na+、Cl﹣在遠(yuǎn)曲小管和集合管被重吸收。

　　(1)近端小管

　　前半段Na+的重吸收：①與葡萄糖、氨基酸的重吸收相耦聯(lián)：由Na+主動(dòng)重吸收建立起電化學(xué)梯度，小管液中Na+與葡萄糖或氨基酸等經(jīng)同向轉(zhuǎn)運(yùn)體耦聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入上皮細(xì)胞，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的Na+-經(jīng)基側(cè)膜上的Na+泵泵出細(xì)胞，進(jìn)入組織間隙，Na+及經(jīng)易化擴(kuò)散出來的葡萄糖、氨基酸使細(xì)胞間隙的滲透壓升高，水通過滲透作用進(jìn)入細(xì)胞間隙，造成細(xì)胞間隙靜水壓升高，促使Na+和水進(jìn)入毛細(xì)血管而被重吸收。②與H+的分泌相耦聯(lián)：小管液中的Na+和細(xì)胞內(nèi)的H+由管腔膜上的Na+-H+交換體進(jìn)行逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，H+分泌入小管液，進(jìn)入細(xì)胞的Na+再由Na+泵泵至細(xì)胞間隙。

　　近端小管后半段NaCl的重吸收：①跨上皮細(xì)胞途徑：過程同前半段，經(jīng)Na+-H+交換和Cl﹣-HCO3﹣逆向轉(zhuǎn)運(yùn)體轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞，進(jìn)入細(xì)胞的Cl﹣經(jīng)基側(cè)膜上的K+-Cl﹣同向轉(zhuǎn)運(yùn)體轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞間隙再吸收入血;②細(xì)胞旁路：由于近端小管HCO3﹣和水的重吸收多于Cl﹣的重吸收，使后半段小管液中Cl﹣高于管周組織間液，Cl﹣順濃度梯度經(jīng)細(xì)胞旁路(通過緊密連接進(jìn)入細(xì)胞間隙)被重吸收回血。由此造成電位梯度，Na+便順電位差而被動(dòng)重吸收。

　　近端小管對(duì)水的重吸收：溶質(zhì)吸收后，水靠滲透作用被動(dòng)重吸收。

　　(2)髓袢 髓袢升支粗段是NaCl在髓袢重吸收的主要部位。其對(duì)NaCl的重吸收經(jīng)Na+∶2Cl﹣∶K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行。其轉(zhuǎn)運(yùn)過程為：①基側(cè)膜上Na+泵活動(dòng)，造成細(xì)胞內(nèi)低Na+、低電位;②Na+、2Cl﹣、K+經(jīng)同向轉(zhuǎn)運(yùn)體順電化學(xué)梯度轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞;③進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的Na+被泵入組織間液，2個(gè)Cl﹣經(jīng)管周膜上Cl﹣通道進(jìn)入組織間液，K+順濃差返回管腔;④Cl﹣的重吸收和K+返回管腔造成管腔內(nèi)正電位，促使另一個(gè)Na+通過細(xì)胞旁路而被動(dòng)重吸收。髓袢升支粗段對(duì)水不通透，水不易被重吸收。

　　(3)遠(yuǎn)曲小管和集合管 此處水、鹽的轉(zhuǎn)運(yùn)是可調(diào)節(jié)性的，Na+的重吸收主要受醛固酮調(diào)節(jié)，水的重吸收主要受血管升壓素的調(diào)節(jié)。遠(yuǎn)曲小管和集合管處Na+泵活性高(遠(yuǎn)曲小管處最高)，緊密連接長(zhǎng)、緊密度高，有K+的分泌。①遠(yuǎn)曲小管始段：NaCl通過Na+-Cl﹣同向轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞，然后由Na+泵將Na+泵出細(xì)胞，被重吸收回血。②遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：Na+順電化學(xué)梯度通過主細(xì)胞管腔膜上的Na+通道進(jìn)入細(xì)胞，再由Na+泵泵至細(xì)胞間液而被重吸收。Na+的重吸收使小管液呈負(fù)電位，可驅(qū)使小管液中的Cl﹣經(jīng)細(xì)胞旁路而被動(dòng)重吸收。

　　2.HCO3-的重吸收和H+的分泌

　　(1)近端小管 腎小球?yàn)V過的HCO3-80%在近端小管被重吸收。過程：NaHCO3進(jìn)入腎小管解離成Na+和HCO3-，Na+通過Na+–H+逆向交換進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，HCO3-與分泌的H+結(jié)合生成H2CO3，H2CO3分解為CO2和水，CO2經(jīng)單純擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，在碳酸酐酶的催化下水合形成H2CO3，H2CO3再解離出HCO3-和H+，HCO3-和Na+一起被轉(zhuǎn)運(yùn)回血，H+又分泌到管腔中。特點(diǎn)：①HCO3-以CO2形式重吸收;②HCO3-優(yōu)先于Cl﹣的重吸收;③若HCO3-濾過量超過H+的分泌量,多余的部分隨尿排出。

　　(2)髓袢 髓袢HCO3-的重吸收主要發(fā)生在升支粗段，機(jī)制同近端小管。

　　(3)遠(yuǎn)曲小管和集合管：遠(yuǎn)曲小管和集合管的閏細(xì)胞可經(jīng)兩種機(jī)制主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)H+。即經(jīng)質(zhì)子泵和H+-K+ATP酶將細(xì)胞內(nèi)的H+交換泵入小管液中。泵入小管液中的H+可與HCO3-結(jié)合形成CO2和水;與HPO42-反應(yīng)生成H2PO4-;還可與NH3反應(yīng)生成銨離子，從而降低小管液中H+濃度。

　　3.NH3的分泌與H+、HCO3-的轉(zhuǎn)運(yùn)關(guān)系：近端小管、髓袢升支粗段和遠(yuǎn)端小管上皮細(xì)胞中谷氨酰胺脫氨生成NH3與NH4+，NH4+通過上皮細(xì)胞頂端膜逆向轉(zhuǎn)運(yùn)體進(jìn)入小管液。NH3可通過單純擴(kuò)散進(jìn)入管腔或細(xì)胞間隙。集合管細(xì)胞膜對(duì)NH4+不易通透，細(xì)胞中的NH3通過擴(kuò)散分泌入小管液與分泌的H+結(jié)合生成NH4+，并進(jìn)一步與強(qiáng)酸鹽(如NaCl)的負(fù)離子結(jié)合為銨鹽隨尿排出。強(qiáng)酸鹽的正離子(如Na+)則與H+交換后和細(xì)胞內(nèi)的HCO3-一起被轉(zhuǎn)運(yùn)回血。所以，腎小管和集合管細(xì)胞分泌NH3既可促進(jìn)排H+，又能促進(jìn)HCO3-的重吸收。

　　4.K+的重吸收和分泌

　　K+的重吸收 腎小球?yàn)V過的K+，約65%~70%被近端小管主動(dòng)重吸收，25%~30%在髓袢重吸收。遠(yuǎn)端小管后半段和集合管的閏細(xì)胞可重吸收K+，但機(jī)制不清楚。

　　K+的分泌 決定尿中排K+量的最重要因素是遠(yuǎn)曲小管和集合管K+的分泌量。遠(yuǎn)端小管和集合管上皮細(xì)胞泌K+的機(jī)制：①基側(cè)膜上的Na+-K+泵將細(xì)胞內(nèi)Na+泵出細(xì)胞，小管液中Na+順電化學(xué)梯度經(jīng)腔面膜的Na+通道擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成管腔內(nèi)帶負(fù)電;同時(shí)將細(xì)胞外液中的K+泵入細(xì)胞，造成細(xì)胞內(nèi)高K+;②細(xì)胞內(nèi)K+順濃度經(jīng)腔面膜的K+通道進(jìn)入小管液。

　　5.鈣的重吸收和排泄：腎小球?yàn)V過的Ca2+，約70%在近端小管被重吸收，與Na+的重吸收平衡;20%在髓袢，9%在遠(yuǎn)端小管和集合管被重吸收，少于1%的Ca2+隨尿排出。

　　(1)近端小管 近端小管對(duì)鈣的重吸收，約80%由溶劑拖曳方式經(jīng)細(xì)胞旁路進(jìn)入細(xì)胞間隙，約20%經(jīng)跨細(xì)胞途徑重吸收。

　　(2)髓袢 在髓袢僅升支粗段能重吸收Ca2+?？山?jīng)主動(dòng)、被動(dòng)兩種轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制進(jìn)行。

　　(3)遠(yuǎn)曲小管和集合管 經(jīng)跨細(xì)胞途徑主動(dòng)重吸收Ca2+。Ca2+的重吸收和排泄受甲狀旁腺激素的調(diào)節(jié)。

　　6.葡萄糖的重吸收

　　(1)部位：僅限于近端小管(尤其是近端小管前半段)。

　　(2)機(jī)制：與Na+耦聯(lián)，通過繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)而被重吸收。

　　(3)腎糖閾和葡萄糖吸收極限量：近端小管對(duì)葡萄糖的重吸收有一定的限度。當(dāng)血糖濃度達(dá)180mg/100ml時(shí)，有一部分腎小管對(duì)葡萄糖的吸收達(dá)到極限，尿中開始出現(xiàn)葡萄糖。將開始出現(xiàn)尿糖時(shí)的最低血糖濃度稱為腎糖閾。

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　　第四節(jié) 尿液的濃縮和稀釋(環(huán)球網(wǎng)校分享2017臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試生理學(xué)復(fù)習(xí)要點(diǎn)第八章尿的生成和排出)

　　一、濃縮尿、稀釋尿的產(chǎn)生

　　腎髓質(zhì)組織液為一高滲區(qū)，從外髓到內(nèi)髓滲透壓逐漸升高，含低滲小管液的集合管從這一高滲區(qū)通過。當(dāng)體內(nèi)缺水時(shí)，在血管升壓素的作用下，遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性增加，水便通過滲透作用進(jìn)入高滲的組織間液，小管液不斷被濃縮，形成濃縮尿。體內(nèi)水過多時(shí)，血管升壓素減少，水不易通透，則排出稀釋尿。

　　二、腎髓質(zhì)滲透梯度的形成

　　1.結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)

　　(1)近髓腎單位髓袢呈“U”形結(jié)構(gòu)，構(gòu)成逆流系統(tǒng);

　　(2)腎小管、集合管各段細(xì)胞膜對(duì)溶質(zhì)和水有不同的通透性，可產(chǎn)生逆流倍增現(xiàn)象。

　　2.外髓部高滲區(qū)的形成

　　外髓部高滲區(qū)是由髓袢升支粗段主動(dòng)重吸收Na+和Cl﹣所形成的：位于外髓部的升支粗段能主動(dòng)重吸收Na+和Cl﹣而對(duì)水不通透，使升支粗段內(nèi)小管液向皮質(zhì)方向流動(dòng)時(shí)，管內(nèi)NaCl濃度逐漸降低;而升支粗段周圍的組織液則變?yōu)楦邼B，越靠近內(nèi)髓部滲透濃度越高。

　　3.內(nèi)髓部滲透梯度的形成

　　內(nèi)髓部滲透梯度的形成與尿素的再循環(huán)和NaCl的重吸收有關(guān)：

　?、俳抵Ъ?xì)段對(duì)水易通透，而對(duì)NaCl不易通透，隨著水被重吸收，管內(nèi)NaCl濃度逐漸升高，至髓袢折返處滲透濃度達(dá)峰值;

　　②當(dāng)小管液折返流入對(duì)NaCl易通透的升支細(xì)段時(shí)，NaCl便擴(kuò)散至內(nèi)髓部組織間液，使等滲的近端小管液流入遠(yuǎn)端小管時(shí)變?yōu)榈蜐B，而髓質(zhì)中則形成高滲;

　　③遠(yuǎn)曲小管和皮質(zhì)、外髓部的集合管對(duì)尿素不易通透，在血管升壓素的作用下，小管液中水被外髓高滲區(qū)所吸出，使管內(nèi)尿素濃度逐漸升高;

　?、軆?nèi)髓集合管對(duì)尿素易通透，小管液中高濃度的尿素透過管壁向內(nèi)髓組織液擴(kuò)散，使該處尿素濃度升高，從而進(jìn)一步提高該處滲透濃度。部分尿素可經(jīng)髓袢升支細(xì)段進(jìn)入小管液，形成尿素的再循環(huán)。

　　三、直小血管在保持腎髓質(zhì)高滲中的作用

　　1.直小血管的特點(diǎn)：直小血管呈“U”形結(jié)構(gòu)，平行于髓袢;管壁對(duì)水和溶質(zhì)有高度通透性。

　　2.直小血管的作用：直小血管升支離開外髓時(shí)，帶走多余的溶質(zhì)和水(主要是水)，使髓質(zhì)高滲梯度得以保持。

　　第五節(jié) 尿生成的調(diào)節(jié)

　　一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)

　　1.小管液中溶質(zhì)的濃度對(duì)腎小管功能的調(diào)節(jié)

　　小管液中溶質(zhì)所形成的滲透壓，可阻礙腎小管對(duì)水的重吸收。小管液中溶質(zhì)濃度增加，滲透壓升高，妨礙了Na+和水的重吸收，而使尿量增多的現(xiàn)象，稱滲透性利尿。

　　2.球管平衡

　　(1)概念 不論腎小球?yàn)V過率或增或減，近端小管的重吸收率始終是占腎小球?yàn)V過率的65%～70%，這種現(xiàn)象稱為球-管平衡。

　　(2)生理意義 在于使尿中排出的溶質(zhì)和水不致因腎小球?yàn)V過率的增減而出現(xiàn)大幅度變動(dòng)。

　　(3)機(jī)制 為濾過率變化引起管周毛細(xì)血管血壓、血漿膠滲壓改變所致。

　　二、神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)

　　1.腎交感神經(jīng)的作用

　　腎交感神經(jīng)興奮可通過三方面作用影響尿的生成。

　　①通過腎血管平滑肌的α腎上腺素能受體，引起入、出球小動(dòng)脈收縮(以入球小動(dòng)脈為主)，腎小球毛細(xì)血管血漿流量減少，腎小球?yàn)V過率降低;

　　②通過激活β腎上腺素能受體，使球旁細(xì)胞釋放腎素，導(dǎo)致血液循環(huán)中血管緊張素Ⅱ和醛固酮濃度增加，使腎小管對(duì)NaCl和水的重吸收增多;

　?、劭芍苯哟碳そ诵」芎退桉葘?duì)NaCl、水的重吸收。

　　2.血管升壓素

　　血管升壓素(VP)也稱抗利尿激素(ADH)

　　(1)產(chǎn)生部位：下丘腦視上核、室旁核神經(jīng)元胞體。

　　(2)主要作用：①提高遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性;②增加髓袢升支粗段對(duì)NaCl的重吸收;③增加內(nèi)髓部集合管對(duì)尿素的通透性。

　　(3)分泌的調(diào)節(jié)：

　　①血漿晶體滲透壓的改變 血漿晶體滲透壓升高，刺激下丘腦滲透壓感受器，引起血管升壓素分泌增加。相反，大量飲清水后，血漿晶體滲透壓降低，使血管升壓素分泌減少，腎對(duì)水的重吸收減少，尿量增加，尿液稀釋。這種大量飲清水引起尿量增多的現(xiàn)象，稱為水利尿。

　?、谘萘亢蛣?dòng)脈血壓的改變 當(dāng)血量減少時(shí)，心肺感受器所受的刺激減弱，經(jīng)迷走神經(jīng)傳入至下丘腦的信號(hào)減少，對(duì)血管升壓素釋放的抑制作用減弱或取消，血管升壓素的釋放增加。血容量增多時(shí)，則發(fā)生相反的變化。

　　當(dāng)動(dòng)脈血壓在正常范圍時(shí)，壓力感受器傳入沖動(dòng)對(duì)血管升壓素的釋放起抑制作用，當(dāng)動(dòng)脈血壓低于正常時(shí)，血管升壓素的釋放增加。

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　　③其他因素。

　　3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

　　(1)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的組成成分

　　(2)血管緊張素Ⅱ的作用：

　　①刺激近端小管對(duì)NaCl的重吸收，使尿中排出NaCl減少(環(huán)球網(wǎng)校分享2017臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試生理學(xué)復(fù)習(xí)要點(diǎn)第八章尿的生成和排出);

　　②高濃度時(shí)引起入球小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，則腎小球?yàn)V過率減小;低濃度時(shí)引起出球小動(dòng)脈收縮，使腎血流量減少，但腎小球毛細(xì)血管血壓升高，因此腎小球?yàn)V過率變化不大。

　　③刺激醛固酮的合成和釋放，從而調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)Na+和K+的轉(zhuǎn)運(yùn);

　?、艽碳ぱ苌龎核氐尼尫牛黾舆h(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收，使尿量減少。

　　(3)醛固酮的作用：促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)Na+、水的重吸收，促進(jìn)K+的排出，所以醛固酮有保Na+排K+的作用。

　　(4)腎素分泌的調(diào)節(jié)

　　①腎內(nèi)機(jī)制：a.當(dāng)腎動(dòng)脈灌注壓降低時(shí)，入球小動(dòng)脈血流量減少，對(duì)入球小動(dòng)脈牽張感受器的刺激減弱，使腎素釋放增加;b.當(dāng)腎小球?yàn)V過率降低，濾過和流經(jīng)致密斑的Na+量減少，刺激致密斑感受器，引起腎素釋放增多。

　　②神經(jīng)機(jī)制：腎交感神經(jīng)興奮，可刺激腎素的釋放。

　?、垠w液機(jī)制：腎上腺素和去甲腎上腺素等可刺激腎素的釋放;血管緊張素Ⅱ、血管升壓素、心房鈉尿肽、內(nèi)皮素和NO等可抑制腎素的釋放。

　　4.心房鈉尿肽(ANP)

　　是由心房肌細(xì)胞合成并釋放的肽類激素，其主要作用是使血管平滑肌舒張和促進(jìn)腎臟排鈉、排水。

　　5.其他激素

　　腎臟自身可生成多種激素，影響腎血流動(dòng)力學(xué)和腎小管的功能。

　　第六節(jié) 清除率

　　一、清除率的定義和計(jì)算方法

　　1.定義 兩腎在一分鐘內(nèi)能將多少毫升血漿中的某物質(zhì)完全清除(排出)，這個(gè)被完全清除了該物質(zhì)的血漿毫升數(shù)稱該物質(zhì)的清除。

　　2.計(jì)算

　　二、測(cè)定清除率的意義

　　1.測(cè)定腎小球?yàn)V過率

　　2.測(cè)定腎血流量

　　3.推測(cè)腎小管的功能

　　第七節(jié) 尿的排放

　　一、 膀胱與尿道的神經(jīng)支配

　　膀胱逼尿肌和內(nèi)括約肌受副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)雙重支配。膀胱外括約肌受陰部神經(jīng)支配。

　　二、排尿反射

　　排尿反射是一種脊髓反射，但腦的高級(jí)中樞可抑制或加強(qiáng)其反射過程。

　　當(dāng)膀胱內(nèi)尿量充盈到一定程度時(shí)(400~500ml)，膀胱壁的牽張感受器受到刺激而興奮，沖動(dòng)沿盆神經(jīng)傳入，到達(dá)骶髓的排尿反射初級(jí)中樞;同時(shí)，沖動(dòng)也到達(dá)腦干和大腦皮層的排尿反射高級(jí)中樞，并產(chǎn)生尿意。排尿反射進(jìn)行時(shí)，骶段脊髓排尿中樞的傳出信號(hào)沿盆神經(jīng)傳出，引起逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌松馳，尿液進(jìn)入后尿道。尿液對(duì)尿道的刺激，可進(jìn)一步反射性加強(qiáng)排尿中樞活動(dòng)，并引起陰部神經(jīng)抑制，尿道外括約肌松弛，直至尿液排空為止。排尿反射是一正反饋過程。

　　三、排尿異常

　　因骶段脊髓排尿反射初級(jí)中樞或支配膀胱的傳出神經(jīng)受損，造成大量尿液滯留在膀胱內(nèi)不能排出者稱為尿潴留。當(dāng)高位脊髓受損以致骶部排尿中樞與大腦皮層失去聯(lián)系時(shí)，則排尿反射失去意識(shí)控制，引起尿失禁。

　　例題：

　　1.關(guān)于皮質(zhì)腎單位的敘述,下列哪頊?zhǔn)清e(cuò)誤的:

　　A.主在分布于外皮質(zhì)和中皮質(zhì)

　　B. 腎血流量的5℅~6℅進(jìn)入皮質(zhì)腎單位

　　C.人球小動(dòng)脈的口徑比出球小動(dòng)脈的粗

　　D.髓襻甚短，只達(dá)外髓層

　　E.出球小動(dòng)脈分出的毛細(xì)血管幾乎全部分布于皮質(zhì)部分的腎小管周圍

　　2.近髓腎單位的主要功能是：

　　A. 釋放腎素

　　B.分泌醛固酮

　　C.釋放抗利尿激素;

　　D. 排泄Na+和C1-

　　E.濃縮和稀釋尿液

　　3.機(jī)體的排泄途徑不包括：

　　A. 由呼吸器官排出

　　B.由大腸排出的食物殘?jiān)?/p>

　　C.由皮膚排出

　　D. 由大腸排出的膽色素;

　　E. 由腎臟排出

　　4. 不屬于生理排泄物的是：

　　A.CO2和水

　　B. 消化道排出的食物殘?jiān)?/p>

　　C.汗液

　　D. 食物殘?jiān)械哪懮?，無機(jī)鹽

　　E.尿液

　　參考答案

　　1.B 2.E 3.B 4.B

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