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心力衰竭-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第十一節(jié)系統(tǒng)復習筆記

更新時間:2017-03-06 11:20:18 來源:環(huán)球網(wǎng)校 瀏覽53收藏10

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摘要   本文介紹心力衰竭-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第十一節(jié)系統(tǒng)復習筆記供考生參閱,希望對備考2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的考生有幫助。環(huán)球網(wǎng)校隨時更新臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試復習筆記,歡迎考生持續(xù)關注

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  一、慢性心力衰竭

  【診斷】

  1.誘因 感染、過重的體力勞動或情緒激動、心律失常、妊娠分娩、輸液過快或過量、嚴重貧血或大出血。

  2.臨床表現(xiàn)

  (1)左心衰竭

  ①癥狀

  a.呼吸困難:輕者為勞力性呼吸困難,陣發(fā)性夜間呼吸困難,病情進展則出現(xiàn)端坐呼吸,嚴重時可發(fā)展成肺水腫。

  b.咳嗽和咯血:多與呼吸困難并存,咯血色泡沫樣或血樣痰。

  c.其他:可有疲乏無力、失眠、心悸等。

  ②體征:除原有心臟病體征外,心尖區(qū)可有舒張期奔馬律,肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進,兩肺底部可聽到散在濕音,重癥者兩肺滿布濕音并伴有哮鳴音,常出觀交替脈。

  (2)右心衰竭

 ?、侔Y狀

  a.上腹部脹滿:是右心衰竭較早的癥狀,常伴有食欲缺乏、惡心、嘔吐及上腹部脹痛。

  b.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:可有神經(jīng)過敏,失眠,嗜睡等癥狀。重者可發(fā)生精神錯亂。

  ②體征

  a.心臟體征:主要為原有心臟病表現(xiàn),右心室擴大引起三尖瓣關閉不全時,在三尖瓣聽診區(qū)可聽到吹風性收縮期雜音。

  b.頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性。

  c.水腫:心源性水腫多先見于下肢,呈凹陷性水腫,少數(shù)病人可有胸水和腹水。

  d.發(fā)紺。

  (3)全心衰竭 可同時存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn),也可以左或右心衰竭的臨床表現(xiàn)為主。

  3.實驗室及其他檢查

  (1)X線 左心衰竭可顯示心影擴大。急性肺泡性肺水腫時肺門呈蝴蝶狀,肺野可見大片融合的陰影,在兩肺下野可見水平位的Kerley B線。右心衰竭時可見上腔靜脈擴張。

  (2)心電圖 可出現(xiàn)左心室、右心室或左、右心室肥厚的心電圖圖形。

  (3)血液動力學監(jiān)測 右心衰竭時,中心靜脈壓可增高。

  4.NYHA心功能分級

  (1)Ⅰ級 患者患有心臟病,但日?;顒恿坎皇芟拗疲话慊顒硬灰鹌7?、心悸、呼吸困難或心絞痛。

  (2)Ⅱ級 心臟病患者的體力活動受到輕度的限制,休息時無自覺癥狀,但平時一般活動下可出現(xiàn)。

  (3)Ⅲ級 心臟病患者體力活動明顯受限,小于平時一般活動即引起上述癥狀。

  (4)Ⅳ級 心臟病患者不能從事任何體力活動,休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀,體力活動后加重。

  【鑒別診斷】

  1.心源性哮喘與支氣管哮喘相鑒別。

  2.右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎相鑒別。

  3.肝硬化腹水伴下肢水腫與右心衰竭相鑒別。

  【進一步檢查】

  1.超聲心動圖及多普勒超聲有助于確定病因,了解心功能狀態(tài)、區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全,為評價治療效果提供客觀指標。

  2.核素心室造影及核素心肌灌注顯像 鑒別擴張型心肌病和缺血性心肌病。

  3.冠狀動脈造影 需血管重建者或臨床懷疑冠心病者應行冠狀動脈造影,也可鑒別缺血性和非缺血性心肌病。

  4.試驗室檢查 心肌酶譜和心肌壞死標記物檢查,凝血功能檢查,化驗血脂、血糖、腎功能。

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  【治療原則】

  (1)減輕心臟負荷 包括休息、控制鈉鹽攝入、應用利尿藥和血管擴張藥等。

  (2)加強心肌收縮力 包括洋地黃類藥物和非強心苷類正性肌力藥的應用,后者有多巴胺與多巴酚丁胺、對羥苯心安、吡丁醇及氨聯(lián)吡啶酮等。

  (3)拮抗腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)藥物ACEI藥物,β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑(安體舒通等)。

  (4)治療并發(fā)癥 有呼吸困難者可給予吸氧,并積極治療并發(fā)癥。

  (5)積極防治病因及誘因。

  二、急性心力衰竭

  【診斷】

  1.癥狀 病人常突然感到極度呼吸困難,呼吸頻率常達每分鐘30~40次,端坐呼吸,恐懼表情,煩躁不安,頻頻咳嗽,咯大量白色或血性泡沫狀痰液,嚴重時可有大量泡沫樣液由鼻涌出。

  2.體征 可有面色蒼白,口唇發(fā)紺,大汗淋漓,四肢濕冷,兩肺滿布濕音,心臟聽診可有舒張期奔馬律,脈搏增快,可呈交替脈。血壓下降,嚴重者可出現(xiàn)心源性休克(環(huán)球網(wǎng)校分享心力衰竭-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第十一節(jié)系統(tǒng)復習筆記)。

  【鑒別診斷】

  本病應與支氣管哮喘鑒別。

  【進一步檢查】

  1.超聲心動圖及多普勒超聲。

  2.X線檢查。

  3.試驗室檢查 心肌酶譜和心肌壞死標記物檢查,凝血功能檢查,化驗血脂、血糖、腎功能。

  【治療原則】

  1.治療原有疾病和誘發(fā)因素如鎮(zhèn)靜、吸氧、減少靜脈回流。

  2.利尿 靜脈給予作用快而強的利尿藥。

  3.血管擴張藥 靜脈滴注硝普鈉或酚妥拉明,也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸異山梨醇降低肺循環(huán)靜脈壓。

  4.強心藥 如近期未用過洋地黃類藥物者,可靜脈注射快速作用的洋地黃類制劑,對二尖瓣狹窄所引起的肺水腫,除伴有心室率快的心房顫動外,不用強心藥,以免因右心室輸出量增加而加重肺充血。

  5.氨茶堿和皮質(zhì)激素 對伴有支氣管痙攣和肺水腫者可選用。

  【典型例題及得分要點】

  例題

  主訴:患者男,80歲,反復胸悶,憋氣10年,加重伴喘息1周。

  病史:患者10年前因胸痛就診于當?shù)蒯t(yī)院,診斷為急性前間壁心梗,住院治療后好轉(zhuǎn)出院。后漸出現(xiàn)胸悶、氣短,無心悸,無夜間不能平臥。在當?shù)蒯t(yī)院就診,考慮“心功能不全”。此后間斷服用地高辛、利尿藥。一周來,進食后出現(xiàn)右肋下疼痛,食欲差,自覺尿量減少1000ml/d。一天前來醫(yī)院急診。既往有高血壓病史30余年,最高血壓220/110mrnHg,平時間斷服用復方降壓片、降壓0號等藥物,血壓控制情況不詳。

  查體:T 36.3℃,P 90次/分,R 25次/分,BP 120/90mmHg,高枕臥位。呼吸急促,口唇輕度發(fā)紺,頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗,雙肺散在干濕音。心界叩診不滿意,心率90次/分.律齊,心音低鈍,各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟,肝肋下觸及1cm,質(zhì)韌,邊緣鈍,無壓痛。雙下肢水腫(+)。

  得分要點:

  1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

  (1)診斷

 ?、俟跔顒用}性心臟病,陳舊前間壁心梗。

 ?、诼猿溲孕牧λソ?心功能Ⅲ級)。

  ③急性左心衰。

  ④高血壓病(3級,極高危險組)。

  (2)診斷依據(jù)

 ?、俟谛牟 ⒙猿溲孕牧λソ?既往有前間壁心梗病史,10年來反復出現(xiàn)憋氣,近一周加重,查體:雙肺呼吸音粗,雙肺散在干濕音。肝肋下觸及l(fā)cm,質(zhì)韌,邊緣鈍,無壓痛;雙下肢水腫(+)。

  ②高血壓病(3級,極高危險組) 血壓達到3級,高血壓標準(收縮壓≥180mmHg)而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因,有陳舊性心肌梗死。

  2.鑒別診斷(5分)

 ?、僦夤芟?/p>

  ②心包積液。

  ③肝硬化腹水伴下肢水腫。

  3.進一步檢查(4分)

  ①超聲心動圖。

  ②胸片。

  ③心電圖。

  ④化驗血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能等。

  4.治療原則(3分)

  (1)休息、控制鈉鹽攝入。

  (2)應用利尿藥和血管擴張藥等。

  (3)應用ACEI藥物、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑等。

  (4)應用洋地黃類藥物強心治療。

  (5)吸氧,治療并發(fā)癥等。

  (6)積極防治病因及誘因。

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