冠心病-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第十節(jié)系統(tǒng)復習筆記
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一、心絞痛
【診斷】
1.癥狀 心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn),疼痛的特點如下。
(1)部位主要在胸骨體上中段后,可波及心前區(qū),常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽、下頜部、牙齒、后背部。
(2)性質(zhì) 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性,也可有燒灼感,偶伴瀕死的恐懼感覺。發(fā)作時,病人往往不自覺地停止原來的活動,直至癥狀緩解。
(3)誘因 發(fā)作常由體力勞動或情緒激動(如憤怒、焦急、過度興奮等)所激發(fā),飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克、排便等亦可誘發(fā)。
(4)持續(xù)時間 疼痛出現(xiàn)后逐步加重,在3~5min內(nèi)漸消失,一般在停止原來誘發(fā)因素后即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)緩解。
2.體征 一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗,有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。
3.心電圖 心絞痛發(fā)作時,絕大多數(shù)病人可出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的ST段移位。變異型心絞痛發(fā)作時心電圖上則常見有關(guān)導聯(lián)ST段抬高呈“單相曲線”,心絞痛緩解后,ST-T恢復正常。
【鑒別診斷】
1.心臟神經(jīng)官能癥。
2.急性心肌梗死。
3.肋間神經(jīng)痛。
4.不典型疼痛應與食管病變、膈疝、消化性
潰瘍、膽道疾病、頸椎病等相鑒別。
5.其他疾病引起的心絞痛 主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病等,均可引起心絞痛,要根據(jù)其他臨床表現(xiàn)來進行鑒別。
【進一步檢查】
1.心電圖負荷試驗或核素運動心肌顯像 心肌梗死急性期,有不穩(wěn)定型心絞痛、明顯心力衰竭、嚴重心律失?;蚣毙约膊≌呓鲞\動試驗。
2.心電圖連續(xù)監(jiān)測 以1~2雙極胸導聯(lián)連續(xù)記錄24h心電圖(動態(tài)心電圖)。
3.冠狀動脈造影。
4.血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜、心肌壞死標記物檢查。
【治療原則】
治療原則是改善冠狀動脈的供血和減輕心肌的耗氧,同時治療動脈粥樣硬化的各種危險因素。
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1.發(fā)作時的治療
(1)休息 發(fā)作時應立刻休息,一般病人在停止活動后癥狀即可消失。
(2)藥物治療 較重的發(fā)作,可使用較快的硝酸酯制劑。
2.緩解期治療
(1) 一般治療 控制冠心病危險因素,治療伴隨的其他系統(tǒng)疾病。
(2)藥物治療 硝酸酯類,β受體阻滯藥,鈣拮抗藥常用制劑包括地爾硫䓬、維拉帕米及硝苯地平,小劑量阿司匹林。
(3)經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動脈成形術(shù)(PCI)。
二、急性心肌梗死
【診斷】
1.先兆癥狀 病人在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可有乏力,胸部不適,活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀,其中以新發(fā)心絞痛(初發(fā)型心絞痛)或原有的心絞痛加重(惡化型心絞痛)為最突出。
2.癥狀
(1)疼痛 疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同,程度較重,持續(xù)時間較長,可達數(shù)小時或數(shù)天,休息和含硝酸甘油不能緩解。
(2)全身癥狀 有發(fā)熱、出汗、全身乏力、心動過速,白細胞增高和紅細胞沉降率增快等,由壞死物質(zhì)吸收所引起。
(3)胃腸道癥狀 疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛。
(4)低血壓和休克 有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h),神志遲鈍,甚至昏厥者,則為休克表現(xiàn)。
(5)心力衰竭 主要是急性左心衰,可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn),為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。
3.體征
(1)心臟體征 心臟濁音界可輕度至中度增大亦可為正常大小;心率多增快,少數(shù)也可減慢;心尖區(qū)第一心音減弱;可出現(xiàn)第四心音(心房性)奔馬律,少數(shù)有第三心音(心室性)奔馬律;反應性纖維性心包炎;各種心律失常。
(2)血壓 幾乎所有病人都有血壓降低。
(3)其他體征 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征。
4.心電圖 常有進行性的改變。有病理性Q波、ST段弓背型抬高、T波倒置等特征性改變。
5.血清心肌酶 急性心肌梗死后很快出現(xiàn)心肌酶含量升高。
6.心肌壞死標記物 肌紅蛋白、肌鈣蛋白升高。
【鑒別診斷】
1.不穩(wěn)定型心絞痛。
2.主動脈夾層。
3.肺動脈栓塞。
4.急腹癥。
5.急性心包炎。
6.肥厚型心肌病。
【進一步檢查】
(1)心電圖、超聲心動圖檢查、放射性核素檢查。
(2)試驗室檢查 心肌酶譜和心肌壞死標記物檢查,凝血功能檢查,血脂、血糖、腎功能檢查。
【治療原則】
治療原則是保護和維持心臟功能,挽救瀕死的心肌,防止梗死擴大,縮小心肌缺血范圍,及時處理嚴重的心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥,防止猝死,保持盡可能多的有功能的心肌。
1.監(jiān)護 對明確或懷疑AMI診斷的病人應立即收入冠心病監(jiān)護病房。
2.解除疼痛 必要時可給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥減輕疼痛。
3.再灌注心肌 包括介入治療和溶栓治療。起病3~6h內(nèi),早期開通梗死相關(guān)冠狀動脈使心肌得到再灌注,可有效保護左室功能,改善預后。
4.治療心律失常。
5.控制低血壓和休克。
6.治療心力衰竭。
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【典型例題及得分要點】
例題1
主訴:男性,66歲,陣發(fā)性心前區(qū)痛10天,加重3天。
病史:患者于10天前,在爬山時感心前區(qū)痛,并向左肩放射,經(jīng)休息可緩解,3天來勞動時亦有類似情況發(fā)生,每次持續(xù)3~5min,含硝酸甘油迅速緩解。既往有高血壓病史30年,無冠心病史,無藥物過敏史,有吸煙嗜好,其父有高血壓病。
查體:T 36.5℃,P 85次/分,R 20次/分,BP 180/105mmHg,一般情況可,淺表淋巴結(jié)未觸及,鞏膜不黃,心界不大,心律齊,未聞及心臟雜音,雙肺叩診呈清音,無音,腹平軟,肝脾未觸及,下肢無水腫。
得分要點:
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷
?、傩慕g痛(初發(fā)勞力型)。
②高血壓病(3級,極高危險組)。
(2)診斷依據(jù)
?、傩慕g痛(初發(fā)勞力型) 有典型心絞痛發(fā)作,在10天內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛,休息和用藥后能緩解;心界不大,心律齊,無心力衰竭表現(xiàn)。
?、诟哐獕翰?3級,極高危險組)有高血壓病史及家族史,血壓為180/105mmHg,未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因。
2.鑒別診斷(5分)
①急牲心肌梗死。
?、诜戳餍允彻苎住?/p>
?、奂毙苑嗡ㄈ?。
?、軍A層動脈瘤。
3.進一步檢查(4分)
?、傩慕g痛時描記心電圖或做Holter檢查。
?、诳尚行碾妶D負荷試驗或核素運動心肌顯像檢查。
?、刍炑⒀?、腎功能、心肌酶譜、心肌壞死標記物。
④眼底檢查、超聲心動圖檢查,必要時行冠狀動脈造影。
4.治療原則(3分)
①休息,心電監(jiān)護。
②藥物治療,如硝酸甘油、異山梨酯(消心痛)、抗血小板聚集藥。
?、郾匾獣r采用PTCA治療。
?、芸刂聘鞣N危險因素。
例題2
主訴:男性,58歲,壓榨性胸痛,伴惡心、嘔吐3h。
病史:患者于3h前大便時突然感到胸痛,呈壓榨性,有瀕死感,休息與口含硝酸甘油均不能緩解,伴大汗、惡心,嘔吐過兩次,為胃內(nèi)容物。既往無高血壓和心絞痛病史,無藥物過敏史,吸煙30余年,每天1包多。
查體:T 36.7℃,P 102次/分,R 20次/分,BP 101/63rnmHg,急性痛苦病容,平臥位,皮膚無皮疹和發(fā)紺,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,鞏膜無黃染,頸軟,頸靜脈無怒張,心界不大,心率102次/分,心律不齊,雙肺聽診無音,腹平軟,肝脾未觸及,下肢無水腫。
心電圖:STv1~V5升高,QRSv1~V5呈Qr型,T波倒置和室性期前收縮。
得分要點:
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷
①急性前壁心肌梗死。
②室性期前收縮。
(2)診斷依據(jù)
?、俚湫托慕g痛表現(xiàn)而持續(xù)3h不緩解,休息與口含硝酸甘油均無效,有吸煙史(危險因素)。
?、谛碾妶D示急性前壁心肌梗死、室性期前收縮。
?、鄄轶w心界不大,心律不齊。
2.鑒別診斷(5分)
?、賷A層動脈瘤。
?、谛慕g痛。
③急性心包炎。
?、芗毙苑嗡ㄈ?/p>
3.進一步檢查(4分)
?、倮^續(xù)心電圖檢查,觀察其動態(tài)變化。
?、诨炐募∶缸V,查心肌壞死標記物。
?、勰δ軝z查,以備溶栓抗凝治療。
④化驗血脂、血糖、腎功能等。
?、莼謴推谧鲞\動核素心肌顯像、Holter、超聲心動圖檢查。
4.治療原則(3分)
?、俳^對臥床休息3~5天,持續(xù)心電監(jiān)護,低脂半流質(zhì)飲食,保持大便通暢。
?、谌芩ㄖ委?,發(fā)病6h內(nèi),無出凝血功能障礙及溶栓禁忌證時,可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療。
?、劭鼓委?,溶栓后用肝素靜滴,口服阿司匹林。
?、芪酰獬弁?,肌內(nèi)注射或靜脈推注哌替啶或嗎啡,靜脈滴注硝酸甘油。
?、菹穆墒С?,如利多卡因靜脈滴注。
?、抻袟l件和必要時行介入治療。
例題3
主訴:男性,60歲,持續(xù)心前區(qū)痛2h。
現(xiàn)病史:2h前搬重物時突感心前區(qū)痛,伴左肩臂酸脹,自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn),伴憋氣、乏力、出汗。有高血壓病史8年,最高血壓為170/105mmHg,未規(guī)律治療,無藥物過敏史,吸煙20年,每日20支左右,不飲酒。
查體:T 37℃,P 100次/分,R 22次/分,BP 150/90mmHg,半臥位,全身淺表淋巴結(jié)無腫大,鞏膜無黃染,口唇稍發(fā)紺,未見頸靜脈怒張,心界不大,心率100次/分,心律齊,心尖部可聞及收縮期吹風樣雜音,兩肺叩診呈清音,兩肺底可聞及細小濕音,腹平軟,肝脾未及,雙下肢無水腫。
輔助檢查:Hb 134g/L,WBC 9.6×109/L,中性粒細胞為0. 72,淋巴細胞為0.26,單核細胞為0. 02,血小板(PLT) 250×109/L,尿蛋白微量,尿糖(一),尿酮體(一),鏡檢(一)。
得分要點:
1.診斷及診斷依據(jù)
(1)診斷
①冠心病、急性心肌梗死。
?、诩毙宰笮乃ソ?。
③高血壓病(2級,極高危險組)。
(2)診斷依據(jù)
?、倮夏昴行?,持續(xù)心前區(qū)痛4h不緩解,口服硝酸甘油無效。
?、谟屑毙宰笮乃ソ弑憩F(xiàn),如憋氣、半臥位,口唇稍發(fā)紺,兩肺底細小濕音。
③高血壓病(2級、極高危險組),有高血壓病史,最高血壓為170/105mmHg。有吸煙等冠心病危險因素。
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①心絞痛。
②高血壓心臟病。
③夾層動脈瘤。
?、苄募⊙?。
?、菪陌住?/p>
3.進一步檢查(4分)
?、傩碾妶D、心肌壞死標記物、心肌酶譜檢查。
?、诖才孕仄?、超聲心動圖檢查。
?、垩恰⒀?、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析等檢查。
4.治療原則(3分)
?、傩碾姳O(jiān)護和一般治療,包括吸氧等。
?、跀U血管和止痛(嗎啡或哌替啶)。
?、劭寡“寰奂涂鼓委?。
?、茉俟嘧⑿募≈委煟ㄈ芩ɑ蚣痹\PTCA。
⑤并發(fā)癥治療,治療心衰。
⑥高血壓暫不處理,注意觀察。
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