肛門、直腸良性病變-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第十八節(jié)系統(tǒng)復習筆記
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一、肛周膿腫
【診斷】
1.肛門周圍膿腫 局部持續(xù)性跳痛,排便加重,膿腫表淺,全身癥狀不明顯。初起時局部紅腫、發(fā)硬、壓痛,膿腫形成則波動明顯,如未及時治療可自行破潰形成瘺。
2.坐骨直腸窩膿腫 較常見(環(huán)球網(wǎng)校分享肛門、直腸良性病變-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第十八節(jié)系統(tǒng)復習筆記)。膿腫較大較深,癥狀較重,全身可發(fā)熱,畏寒,局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛,排便可加重,有時出現(xiàn)排尿困難和里急后重癥。肛周可出現(xiàn)紅腫、壓痛,直腸指檢可捫及柔軟有波動、壓痛的腫塊,穿刺可抽出膿液。
3.骨盆直腸窩膿腫 位置較深,全身癥狀更明顯而局部癥狀輕,有持續(xù)高熱、頭痛、惡心等,局部肛門墜脹,便意不盡,排尿不適等。檢查肛周區(qū)無異常發(fā)現(xiàn),指檢在直腸側(cè)壁外有隆起腫塊或波動感,依靠穿刺抽膿確診。
【鑒別診斷】
需要與肛門、直腸的其他良性病變進行鑒別診斷。
【進一步檢查】
1.血常規(guī)、糞帝規(guī)、尿常規(guī)。
2.直腸指診和肛鏡檢查。
3.必要時做肛管超聲或CT檢查。
【治療原則】
1.非手術治療 應用抗菌藥物;熱水坐浴;局部理療;口服緩瀉藥以減輕病人排便時疼痛。
2.手術治療 一旦確診為膿腫,多需手術切開引流。
二、肛瘺
【診斷】
1.病史 多數(shù)病人有肛管直腸周圍膿腫切開引流或自行破潰史。
2.肛門視診 觀察瘺外口的位置、數(shù)目、距肛緣的距離,以及瘺外口周圍有無紅腫、分泌物。
3.肛管直腸指檢 自瘺外口至肛管可捫及條索狀物,即瘺管,擠壓瘺管時可見膿性分泌物從瘺外口溢出,并有疼痛。
【鑒別診斷】
需要與肛門、直腸的其他良性病變進行鑒別診斷。
【進一步檢查】
1.肛門鏡檢查 注射亞甲藍以了解瘺內(nèi)口的大概位置。
2.探針檢查 可以探明瘺管的走行及瘺內(nèi)口的位置。
3.瘺管造影 以了解瘺管的走行及其與鄰近臟器的關系。
【治療原則】
1.非手術治療 包括局部理療、熱水坐浴,只適用于膿腫形成初期及術前準備。
2.手術治療
(1)掛線療法 用于單純性高位肛瘺。
(2)瘺管切開術 用于單純低位肛瘺。
(3)肛瘺切除術 用于單純低位肛瘺。
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三、肛裂
【診斷】
1.疼痛 肛裂的主要癥狀是排便時肛門有燒灼樣或刀割樣疼痛,排便后由于內(nèi)括約肌痙攣又產(chǎn)生劇痛,持續(xù)時間較長。
2.便秘 肛裂引起的排便時及排便后疼痛常使病人懼怕排便而致便秘,便秘又加重肛裂,形成惡性循環(huán)。
3.出血 排便時肛裂潰瘍面受損,常有少量出血,鮮紅色,覆蓋于糞便表面或沾染便紙,偶有滴血,大出血者少見。
4.肛門視診 將肛門皮膚向兩側(cè)分開,可見“三聯(lián)癥”,即肛管皮膚縱向梭形潰瘍,基底較深,肛裂下緣有皮垂(哨兵痔),上緣齒狀線處有肛乳頭肥大。明確肛裂后不宜做肛門直腸指檢和肛門鏡檢查,以免引起難以忍受的劇痛(環(huán)球網(wǎng)校分享肛門、直腸良性病變-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第十八節(jié)系統(tǒng)復習筆記)。
【鑒別診斷】
需要與肛門、直腸的其他良性病變進行鑒別診斷。
【治療原則】
1.非手術治療
(1)多進食蔬菜、水果和富含膳食纖維的食物,保持大便松軟、通暢,口服緩瀉藥,防治大便干燥。
(2)局部溫水坐浴,保持局部清潔,緩解內(nèi)括約肌痙攣。
(3)局麻下適當用力使肛管逐漸擴張至4~5指,并維持5min.解除肛門括約肌痙攣。但要注意,擴肛輕則無效,過重可導致肛門失禁。
(4)必需時給予鎮(zhèn)靜藥或止痛藥止痛。
2.手術治療 包括肛裂切除術、內(nèi)括約肌切斷術。
四、痔
【診斷】
1.便血 是內(nèi)痔及混合痔最常見的癥狀。便血一般發(fā)生于排便過程中,無疼痛感,血色鮮紅,可呈滴血、噴射狀或便紙上染血,與糞便不相混,便后出血自行停止。常因糞便干燥、飲酒、進食刺激性食物及勞累而誘發(fā)便血。反復便血有時可引起貧血。
2.內(nèi)痔脫出 內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出。
3.疼痛或不適 血栓性外痔伴有劇烈疼痛。內(nèi)痔一般無疼痛,但伴有感染、糜爛和血栓形戍或絞窄、嵌頓時,即可出現(xiàn)疼痛或不適。
4.瘙癢、溢液。
【鑒別診斷】
需要與肛門、直腸的其他良性病變進行鑒別診斷。最重要的是與直腸占位性病變鑒別。
【進一步檢查】
1.肛門視診和直腸指檢。
2.肛門鏡檢查,必要時行直腸、乙狀結(jié)腸鏡或纖維腸鏡檢查。
【治療原則】
無癥狀的痔無須治療。有癥狀的痔治療目的重在消除、減輕痔的主要癥狀,而非根治。
1.一般治療 包括多飲水,多進食膳食纖維,保持大便通暢,防治便秘和腹瀉,溫熱坐浴,保持會陰清潔等。
2.非手術治療 Ⅰ度、Ⅱ度內(nèi)痔以非手術治療為主,包括局部用藥(栓劑、軟膏、洗荊)、改善局部血管叢靜脈張力的口服藥、硬化劑注射治療及各種物理療法,如激光治療、微波治療、遠紅外治療、銅離子電化學治療、冷凍、等離子治療等。
3.手術治療主要適用于Ⅲ度或Ⅳ度內(nèi)痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血腫在內(nèi)的非手術治療無效者。
五、直腸脫垂
【診斷】
1.直腸脫垂病人均有緩慢的發(fā)病史,早期時僅在排糞時有包塊自肛門脫出,便后可自行回縮。隨著病情的發(fā)展,因肛提肌缺乏收縮力,則需用手幫助回復。嚴重者在咳嗽、噴嚏、用力或行走時亦可脫出。
2.肛門溢液 由于肛門節(jié)制功能障礙和脫垂而致肛門溢液,并可致肛門周圍皮膚濕疹、瘙癢等癥狀的發(fā)生。
3.疼痛 如未能及時復位,脫垂腸段可以發(fā)生水腫、絞窄、嵌頓甚至有壞死的危險,則有疼痛、肛門部酸脹、下墜感。
【鑒別診斷】
需要與肛門、直腸的其他良性病變進行鑒別診斷。
【進一步檢查】
1.肛門視診及蹲位檢查。
2.直腸指檢。
3.直腸鏡檢直腸。
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【治療原則】
1.非手術治療
(1)治療直腸脫垂的誘因(環(huán)球網(wǎng)校分享肛門、直腸良性病變-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第十八節(jié)系統(tǒng)復習筆記)。
(2)硬化劑注射治療 適用于不完全性脫垂或(和)較輕的完全性脫垂。
2.手術治療 成人完全性直腸脫垂以手術治療為主,包括直腸懸吊固定術和脫垂肛管直腸切除術。
六、直腸息肉
【診斷】
約半數(shù)以上直腸息肉并無臨床癥狀,常在普查或者當發(fā)生并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn),其主要癥狀如下。
(1)腸道刺激癥狀 腹瀉或排便次數(shù)增多,嚴重者可出現(xiàn)水、電解質(zhì)失衡,如有感染可見黏液血便和里急后重。
(2)便血 可為不同程度的便血,一般出血量不多,血色較紅,常附著在糞便表面,有時糞便有溝槽。出血量較多者可直接便鮮血或血塊,亦有大便滴血。
(3)較大、有蒂的息肉可隨排便而脫出肛門外,可伴有黏液便或黏液血便。
【鑒別診斷】
需要與肛門、直腸的其他良性病變進行鑒別診斷。最重要的是與直腸惡性病變鑒別,因兩者可同時發(fā)生。因此必須常規(guī)行直腸指檢,必要時行直結(jié)腸鏡檢查,以免漏診。
【進一步檢查】
1.直腸指檢 是檢查距肛門7~8cm以內(nèi)直腸息肉最簡便可靠的方法,觸及硬結(jié)是息肉惡變的可靠指標。
2.直腸、乙狀結(jié)腸鏡鏡檢 是檢查直腸息肉最主要的方法。
3.如疑有結(jié)腸息肉應行纖維結(jié)腸鏡檢查或鋇劑灌腸X線檢查。
4.病理學檢查 息肉活檢或切除標本的病理珍斷結(jié)果,對確定進一步治療方案至關重要。
【治療原則】
1.小于1cm者不做活檢而直接做摘除,檢查近端結(jié)腸并進行隨訪。1cm直徑息肉、活檢證實為腺瘤者,則切除息肉并檢查近端結(jié)腸,定期隨訪。
2.如為非新生物息肉,不做進一步處理或隨訪(增生性或炎性息肉),幼年性息肉病按新生物息肉處理。
3.直徑大于2cm的絨毛狀廣基腺瘤不宜經(jīng)結(jié)腸鏡分塊切除,宜采用手術切除。
4.結(jié)腸鏡下摘除惡性腺瘤性息肉者(包播浸潤性癌),根據(jù)摘除狀況進一步處理。 、
5.對有家族史者,如黑斑息肉病、家族性腺瘤樣息肉病及遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌等,要作為特殊篩檢對象進行隨診。
【典型例題及得分要點】
例題
主訴:男性,46歲,肛門腫痛1個月。
病史:1個月前出現(xiàn)肛門腫痛,初時僅局部壓痛、發(fā)硬,約10天前疼痛加重,漸成持續(xù)性跳痛,排便時加重,并在肛門旁捫及一腫物,迅速長大至拳頭大小,色紅,伴畏寒、發(fā)熱,最高38.6℃,院外全身應用抗生素治療,同時局部消毒換藥,效果不佳,為進一步診治入院。
查體:T 38.0℃,P 80次/分,R 19次/分,BP 128/85mmHg,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。肛門左側(cè)紅腫,范圍6cm×5cm,高出皮膚,壓痛明顯,內(nèi)有波動感,
化驗:血Hb 122g/L,WBC 15.4×l09/L,中性粒細胞0. 85。
得分要點:
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷肛門周圍膿腫。
(2)診斷依據(jù)
?、俑亻T腫痛1個月,并在肛門旁捫及一腫物伴畏寒、發(fā)熱。
?、赥 38.O℃,肛門左側(cè)紅腫,范圍6cm×5cm,高出皮膚壓痛,內(nèi)有波動感。
③血WBC數(shù)和中性粒細胞比例均增高。
2.鑒別診斷(5分)
?、俑丿?。
?、诟亓?。
③痔。
3.進一步檢查(4分)
①血常規(guī)、糞常規(guī)、尿常規(guī)。
②直腸指診和肛鏡檢查。
?、郾匾獣r做肛管超聲或CT檢查。
4.治療原則(3分)
?、偈中g治療膿腫切開引流。
②抗感染治療合理應用有效抗生素。
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