腹部閉合性損傷-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第二十三節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記
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第二十三節(jié) 腹部閉合性損傷
【診斷】
1.有腹部外傷史。
2.癥狀
(1)腹痛 傷后有持續(xù)難以忍受的劇痛,即說明腹腔內(nèi)有嚴重損傷。
(2)惡心、嘔吐、腹脹 空腔臟器破裂、內(nèi)出血均可刺激腹膜,引起反射性惡心、嘔吐。
(3)休克表現(xiàn) 如果傷及內(nèi)臟,則隨著出血量的增加,脈搏又逐漸加快,變?nèi)?,血壓也隨之下降,最后出現(xiàn)休克。
(4)腹膜刺激征 除單純脾破裂對腹膜刺激輕外,其他腹內(nèi)臟器傷有較明顯的腹部壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征。壓痛最明顯處常是損傷所在部位。
(5)肝濁音界消失 肝濁音界消失多表示空腔臟器破裂,氣體進入腹腔形成膈下積氣。
(6)移動性濁音 傷后早期出現(xiàn)移動性濁音是腹內(nèi)出血或尿外滲的依據(jù)。
(7)腸鳴音減弱或消失 早期由于反射性腸蠕動受抑制,晚期由于腹膜炎腸麻痹致腸鳴音減弱或消失。
【鑒別診斷】
腹部創(chuàng)傷不論是開放傷或閉合傷,均應(yīng)確定以下三點。
1.有無內(nèi)臟損傷 詳細了解受傷史,重視生命體征監(jiān)測,注意有無休克征象以及全面而有重點的體格檢查。當有以下情況時之一時,應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷。
(1)早期出現(xiàn)休克征象者(尤其是出血性休克)。
(2)有持續(xù)性劇烈腹痛、惡心、嘔吐和腹脹等癥狀者。
(3)明顯的腹膜刺激征者。
(4)有移動性濁音,肝濁音界消失和腸鳴音減弱或消失等表現(xiàn)者。
(5)有嘔血、尿血或便血者。
(6)直腸指診在直腸前壁有觸痛、波動或指套有血跡者。
(7)受傷當時臨床癥狀不明顯,但以后逐漸加重者。
2.哪個臟器損傷 可根據(jù)疼痛和壓痛的部位來判斷是哪個臟器損傷。實質(zhì)臟器的損傷主要表現(xiàn)為內(nèi)出血,腹膜刺激癥狀不明顯。空腔臟器的損傷主要表現(xiàn)為腹膜炎,出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心、嘔吐,全腹有明顯的壓痛、反跳痛利肌緊張,肝濁音界消失,腸鳴音減弱或消失,白細胞增多等征象。
3.是否有多發(fā)性損傷 各種多發(fā)損傷可歸納為以下幾種情況。
(1)腹內(nèi)某一臟器有多處破裂。
(2)腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷。
(3)除腹部損傷外,尚有腹部以外的合并損傷。
【進一步檢查】
1.實驗室檢查 腹內(nèi)有實質(zhì)性臟器破裂而出血時,紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數(shù)值可見下降,白細胞計數(shù)則略見升高;空腔臟器破裂時,白細胞計數(shù)可明顯上升;胰腺損傷時,血尿淀粉酶數(shù)值多有升高;尿常規(guī)檢查有助于發(fā)現(xiàn)有無泌尿系的損傷。
2.腹部B超檢查 了解肝、脾等實質(zhì)臟器的外形、大小,可估計腹腔積液量。
3.放射線檢查 如條件允許均應(yīng)行胸、腹部的X線平片檢查。胸部平片可觀察到下位肋骨骨折。腹部平片可觀察到膈下積氣.某些臟器的大小、形態(tài)和位置的改變。還可行選擇性動脈造影,對內(nèi)臟出血的部位有一定的診斷價值;尿道膀胱造影可幫助診斷尿道膀胱損傷。
4.腹部CT檢查 對實質(zhì)臟器損傷的診斷幫助較大,主要用于肝、脾、腎、胰腺及腹膜后間隙。
5.診斷性腹腔穿刺及灌洗術(shù) 對診斷腹腔內(nèi)臟有無損傷和確定哪一類臟器的損傷有很大價值。
【治療原則】
1.非手術(shù)治療
(1)適應(yīng)證
①經(jīng)各項檢查未能確定有無腹內(nèi)臟器損傷,而患者生命體征尚平穩(wěn)者。
?、谠\斷明確的輕度單純性腹內(nèi)實質(zhì)臟器損傷,患者生命體征平穩(wěn)。對于該類患者應(yīng)嚴密觀察生命體征和腹部體征,定期進行各項實驗室檢查,必要時可反復(fù)腹穿和CT檢查。
(2)治療措施 輸血補液抗休克;禁飲食,持續(xù)胃腸減壓;應(yīng)用廣譜抗生素防治感染;對癥處理和支持治療。
2.手術(shù)治療 腹腔內(nèi)臟損傷須進行剖腹探查術(shù),術(shù)中按臟器實際損傷的情況進行處理,原則如下。
(1)肝臟損傷 肝破裂的處理原則是徹底清創(chuàng),確切止血、通暢引流。根據(jù)肝破裂范圍,可采用不同的處理方法。
(2)脾臟損傷 脾破裂一經(jīng)診斷,原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理,手術(shù)方式根據(jù)脾破裂的程度和范圍采用脾切除術(shù)或各種保脾手術(shù)。
(3)胰腺損傷 胰腺小損傷,胰管未損傷,可縫合修補;胰腺斷裂傷,胰管已斷裂者,則按損傷部位而定。術(shù)后腹腔內(nèi)應(yīng)放置雙腔管負壓吸引。
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(4)十二指腸損傷 十二指腸裂口不大時,可橫行修補;裂口較大而不能修補時,可覆蓋一段空腸于破裂處,并將裂口邊緣縫在空腸壁;如腸管完全斷裂,可閉合斷裂,另做胃空腸吻合。
(5)胃損傷 胃裂傷原則上采用縫合修補,廣泛的挫裂傷而修補困難時,可施行胃部分切除術(shù)。
(6)膽囊和膽總管損傷 膽囊或膽道損傷后,可根據(jù)傷情做膽囊切除術(shù)、膽總管吻合術(shù)或膽總管引流術(shù)。
(7)小腸損傷 小腸破裂的診斷一旦成立,應(yīng)立即進行手術(shù)治療,術(shù)式以簡單修補為主。損傷嚴重時,則宜采用部分小腸切除吻合術(shù)。
(8)結(jié)腸損傷 除少數(shù)裂口小,腹腔污染輕的病人,可考慮一期修補或一期切除吻合外,大部分病人均需先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理。
(9)直腸損傷 直腸上端破裂應(yīng)剖腹進行修補,同時施行乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù)。下段直腸破裂時,應(yīng)充分引流直腸周圍間隙以防感染擴散,同時也應(yīng)施行乙狀結(jié)腸造口術(shù)直至傷口愈合。
【典型例題及得分要點】
例題1
主訴:女性,30歲,胸腹部受傷6h。
病史:患者6h前因車禍傷及右下胸及上腹部后,上腹部持續(xù)劇痛,范圍逐漸增大,以右側(cè)顯著。近2h口渴明顯,伴心悸和輕度煩躁不安。無呼吸困難、無大小便失禁,神志清。既往體健,嗜酒,無肝炎或結(jié)核病史,無高血壓史。
查體:T 38.5℃,P 112次/分,BP 95/70mmHg。神清,輕度不安,結(jié)膜稍蒼白,心肺(一),腹稍脹,右下胸及上腹部可見挫傷痕跡,明顯壓痛,全腹均有壓痛、反跳痛和肌緊張,以右上腹最著,移動性濁音(+),腸鳴音弱。
輔助檢查:Hb 93g/L,WBC 12×109/L。
得分要點:
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷
①閉合性腹部損傷(肝破裂)。
?、谑а孕菘?。
(2)診斷依據(jù)
?、儆疑细雇鈧?。
?、谟疑细钩掷m(xù)腹痛并擴大至全腹痛。
?、塾懈鼓ご碳ふ骱鸵苿有詽嵋?。
④有口渴、煩躁、血壓下降、結(jié)膜蒼白等失血性休克的早期表現(xiàn),血紅蛋白低于正常。
2.鑒別診斷(5分)
?、賳渭兏贡诤托乇诖靷?/p>
?、诳涨慌K器損傷。
?、劾吖枪钦?。
3.進一步檢查(4分)
?、俑共緽超或CT檢查。
?、诟骨淮┐袒蚬嘞?。
③胸片和腹片。
④重復(fù)查血、尿常規(guī)。
4.治療原則(3分)
?、僮⒁獠∏榘l(fā)展,嚴密觀察生命體征,必要時輸血。
?、谄矢固讲?、止血,清創(chuàng)后修補肝臟裂口、清洗腹腔。
例題2
主訴:男性,28歲,左季肋部外傷后腹痛10h,加重5h。
病史:患者于10h前騎馬時不慎被馬踢中左季肋部。當時疼痛劇烈,到當?shù)蒯t(yī)院拍片證實有肋骨骨折,臥床休息和局部固定后好轉(zhuǎn),但仍有左上腹痛伴惡心。5h后覺全腹疼痛,發(fā)脹,伴頭暈、心悸。
查體:T 37.6℃,P 110次/分,BP 90/60mmHg。神清,顏面、結(jié)膜明顯蒼白,心肺(一),左季肋部皮下瘀斑,壓痛。腹稍脹,全腹有明顯壓痛,以左上腹顯著,肌緊張不明顯,但有明顯反跳痛,移動性濁音(+),腸鳴音可聞及,但較弱。
化驗:Hb 82g/L,WBC 90×l09/L。
得分要點:
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷
①脾破裂,腹腔內(nèi)出血。
?、诶吖枪钦?。
(2)診斷依據(jù)
①左季肋部外傷史。
?、谛仄C實肋骨骨折。
?、鄹雇幢榧叭?,伴有失血癥狀。
④有全腹壓痛,移動性濁音、左上腹反跳痛等腹腔內(nèi)出血的體征。
?、菅t蛋白低于正常、白細胞計數(shù)正常。
2.鑒別診斷(5分)
①單純肋骨骨折及軟組織挫傷。
②其他腹腔臟器損傷,如肝、小腸。
?、垩?。
3.進一步檢查(4分)
?、俑共緽超或CT,有無肝脾破裂及血腫塊。
?、诟共科狡?,有無膈下游離氣體。
?、坌仄私饫吖乔闆r,有無胸腔積液。
?、芨骨淮┐?,有無積液。
4.治療原則(3分)
?、賴烂苡^察病情,注意生命體征,必要時輸血。
?、谄矢固讲?,如脾切除術(shù),若條件允許可行脾修補或脾部分切除術(shù)。
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