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消化系統(tǒng)腫瘤-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第二十二節(jié)系統(tǒng)復習筆記

更新時間:2017-03-08 10:37:16 來源:環(huán)球網(wǎng)校 瀏覽79收藏15

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  第二十二節(jié) 消化系統(tǒng)腫瘤

  一、食管癌

  【診斷】

  1.早期表現(xiàn) 哽噎感,胸骨燒灼感,異物感(癥狀時重時輕)。

  2.進展期表現(xiàn) 進行性吞咽困難(典型癥狀),常吐黏液樣痰,逐漸消瘦、脫水、無力。

  3.晚期表現(xiàn)

  ①侵犯外周持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳。

 ?、谏窠?jīng)受累聲音嘶啞、Homner綜合征。

 ?、蹛翰≠|(zhì)消瘦、貧血、低蛋白。

 ?、苓h處轉(zhuǎn)移黃疸、腹水、昏迷。

  4.食道鋇餐X線檢查

 ?、僭缙赬線表現(xiàn)黏膜皺襞紊亂、粗糙、中斷,局限性管壁僵硬、蠕動中斷,小的充盈缺損,小的龕影。

 ?、谥?、晚期X線表現(xiàn) 明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損,管壁僵硬。

  5.內(nèi)鏡檢查有黏膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物。

  【鑒別診斷】

  1.早期(無吞咽困難者) 食管炎、食管憩室、食管靜脈曲張。

  2.進展期(有吞咽困難者) 賁門失弛緩癥、食管良性狹窄、食管良性腫瘤。

  【治療原則】

  1.手術治療 治療食管癌首選方法。

  (1)適應證 全身情況好,無遠處轉(zhuǎn)移,頸段癌長度<3cm,胸上段<4cm,下段<5cm,瘤體較大的鱗癌,若病人情況良好,可先放療,后手術。

  (2)禁忌證 全身情況差,已呈惡病質(zhì),病變侵犯范圍大,有外侵或穿孔,有明顯外侵或轉(zhuǎn)移。

  2.放射治療

  (1)放射和手術綜合治療

 ?、傩g前輔助提高手術切除率,術前2~3周放療。

  ②術后輔助術中切除不徹底者,術后3~6周開始。

  (2)單純放射療法多用于頸段、胸上段食管癌。也可用于有手術禁忌證,但全身情況可以耐受

  【診斷】

  1.上腹疼痛初為隱痛,后逐漸加重,無間歇期,服制酸藥不能緩解。

  2.食欲缺乏 胃癌患者常有食欲缺乏,尤其既往食欲良好者,近期內(nèi)出現(xiàn)食量銳減,進行性消瘦,精神萎靡、疲乏無力,均應疑及本病。

  3.消化道出血多為小量嘔血或黑便,少數(shù)以急性上消化道大出血為首發(fā)癥狀。

  4.進行性貧血少數(shù)患者以貧血為首發(fā)癥狀,多為癌腫所致的慢性進行性失血所致。

  5.其他 因腫瘤的部位、大小、轉(zhuǎn)移與否而出現(xiàn)不同的癥狀,如賁門部癌可較早出現(xiàn)吞咽困難;幽門部癌可引起幽門梗阻,肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難;肝轉(zhuǎn)移肝痛,黃疸;骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)骨痛等。晚期病例可有發(fā)熱、衰竭、惡病質(zhì)等。

  6.體征 上腹部可捫到質(zhì)硬的腫塊,常有壓痛,幽門部腫塊可出現(xiàn)胃蠕動波、振水音。肝臟可因癌轉(zhuǎn)移而腫大、質(zhì)硬、表面不平。淋巴結轉(zhuǎn)移時,可引起左鎖骨上淋巴結腫大;癌細胞轉(zhuǎn)移至卵巢時,下腹部可觸及質(zhì)硬的包塊,常伴有血性腹水等。

  7.鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)有龕影或充盈缺損和黏膜紊亂。

  8.胃鏡檢查和病理檢查可確診。

  【鑒別診斷】

  胃癌 應與胃潰瘍、胃內(nèi)慢性炎癥、胃內(nèi)單純性息肉、良性腫瘤、肉瘤相鑒別。有時尚應與胃皺襞肥厚、巨大皺襞癥、胃黏膜脫垂癥、幽門肌肥厚和嚴重胃底靜脈曲張等相鑒別。此外,鄰近器官的腫瘤,如肝臟、胰腺、結腸、腎臟等臟器的腫瘤,亦可在上腹部捫到包塊,并因包塊壓迫胃而出現(xiàn)一系列癥狀(食欲缺乏、幽門梗阻等),加之X線鋇透亦可有假象,酷似胃癌,也要予以鑒別。鑒別診斷主要依靠X線鋇餐造影、胃鏡和活組織病理檢查。

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  【進一步檢查】

  1.X線鋇餐檢查 為目前診斷胃癌的首選方法。

  2.胃鏡檢查 可直接觀察病變部位和范圍,并可獲取組織進行病理檢查,是早期診斷的有效方法。

  3.血常規(guī)和血沉檢查 可發(fā)現(xiàn)有不同程度的貧血,血沉增快。

  4.糞便潛血檢查 多持續(xù)陽性。

  5.腹部超聲 主要用于觀察胃的鄰近臟器(特別是肝臟、胰腺)受浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移情況。

  6.CT和MRI檢查有助于胃癌的診斷和術前臨床分期。

  【治療原則】

  1.手術治療是根治胃癌最有效的方法,尤其是早期胃癌。對中晚期患者也應盡可能予以切除。手術治療包括胃切除和周圍淋巴結清掃,手術方式有胃癌根治術、胃癌擴大根治術、聯(lián)合臟器切除術和姑息性手術。

  2.化學治療 癌藥物常用以補充手術療法,在術前、術中和術后使用。對不能施行手術者,化療起姑息治療的作用。

  3.放射療法 目前尚不易對胃癌進行單獨的放射治療。但放射治療作為胃癌術前或術中的輔助治療,有一定價值。

  4.免疫療法。

  5.中醫(yī)中藥。

  【典型例題及得分要點】

  例題

  主訴:男性,53歲,上腹部隱痛不適3個月。病史:患者于3個月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適,進食后明顯,伴飽脹感,食欲逐漸下降,無明顯惡心、嘔吐及嘔血。近半個月自覺乏力,體重較2個月前明顯下降,太便色黑。當?shù)蒯t(yī)院查2次大便隱血試驗,均為(+),Hb 96g/L。吸煙15年,每天15支,其兄死于“消化道腫瘤”。

  查體:一般狀況尚可,淺表淋巴結未及腫大,皮膚無黃染,眼結膜蒼白。心肺未見異常。腹平坦,未見胃腸型及蠕動波,腹軟,肝脾未及腫大,腹部未及包塊,劍突下深壓痛,無腹肌緊張,移動性濁音(-),腸鳴音正常,直腸指檢未及異常。

  輔助檢查:上消鋇透示胃竇小彎側有直徑約3cm大小龕影,位于胃輪廓內(nèi),周圍黏膜僵硬粗糙。腹部B超檢查未見異常。

  得分要點:

  1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

  (1)診斷胃癌。

  (2)診斷依據(jù)

 ?、儆猩细雇础⑹秤陆?、乏力、體重下降、黑便等癥狀。

 ?、趧ν幌律顗和础?/p>

 ?、鄞蟊汶[血試驗(+),有貧血癥狀。

 ?、苌舷^透示胃竇小彎側有龕影,位于胃輪廓內(nèi),周圍黏膜僵硬粗糙。

  2.鑒別診斷(5分)

  ①胃潰瘍。

  ②胃炎。

 ?、畚赶⑷狻?/p>

  3.進一步檢查(4分)

 ?、傥哥R加活檢病理檢查。

 ?、诟共緾T可了解肝臟、腹腔淋巴結情況。

 ?、坌仄?。

  4.治療原則(3分)

 ?、匍_腹探查,胃癌根治術。

 ?、谳o助化療。

 ?、蹱I養(yǎng)支持治療。

  二、胰腺癌

  【臨床表現(xiàn)】

  1.腹痛上腹痛和上腹飽脹不適。

  2.黃疸黃疸出現(xiàn)的早晚和癌腫在胰頭的部位有關。

  3.消瘦 患病初期即有消瘦、乏力、體重下降。

  【進一步檢查】

  1.實驗室檢查血尿淀粉酶、肝臟功能、胰腺外分泌;腫瘤標記物,如CEA、CA19-9、CA125。

  2.影像學診斷B-US、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET。

  3.細胞學檢查胰液、FNA。

  【鑒別診斷】

  應與肝炎、胰腺炎、膽石癥、胃病、胃癌、肝癌相鑒別。

  【治療原則】

  手術切除是胰腺癌治療的有效方法,放化療和生物治療是治療的輔助方法。

  1.外科手術治療

  (1)根治性切除術 根治性胰十二指腸切除用于胰頭癌,根治性胰體尾切除用于胰體尾癌。

  (2)姑息性手術 姑息性膽腸短路手術、胃腸短路手術等。

  2.非手術治 化療和介入化療,放療,生物治療。

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  三、結腸癌

  【診斷】

  1.早期癥狀 最早期可有腹脹不適、消化不良癥狀,而后出現(xiàn)排便習慣的改變,如使次增多,腹瀉或便秘,可有黏液便或黏液膿性血便。

  2.腹痛常為位置不確定的持續(xù)性隱痛。

  3.腸梗阻表現(xiàn)為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀,如腹脹、腹痛(脹痛或絞痛)、便秘或無排便。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛,并可聞及腸鳴音亢強。

  4.腹部包塊為瘤體或與網(wǎng)膜、周圍組織浸潤黏著的腫塊,質(zhì)硬,形體不規(guī)則,有的可隨腸管有一定的活動度,晚期時腫瘤浸潤較甚,腫塊可固定。

  5.全身癥狀由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收,??蓪е虏∪顺霈F(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦等表現(xiàn),其中尤以貧血、消瘦顯著。晚期可有黃疸、腹水、水腫等肝轉(zhuǎn)移征象,以及惡病質(zhì)。

  6.鋇灌腸檢查、結腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤新生物。

  【鑒別診斷】

  1.結腸良性占位。

  2.結腸炎性疾病 包括腸結核、血吸蟲病肉芽腫、潰瘍性結腸炎、痢疾等。

  3.結腸痙攣。

  4.闌尾膿腫。

  【進一步檢查】

  1.X線檢查 包括鋇灌腸檢查或做鋇氣雙重對比造影檢查。

  2.結腸鏡檢查檢查方便,可直視下做電切,電凝及活檢,可確診。

  1. 超聲檢查、CT測定檢查均不能直接診斷結腸癌,但可了解腫瘤的部位,大小以及與周圍組織的關系。

  4.血清癌胚抗原(CEA)測定。

  【治療原則】

  采用以手術切除為主的綜合治療。

  1.手術治療根治性切除術,切除包括腫瘤所在的腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結。

  2.化學藥物治療 術后化療常用藥物主要有氟尿嘧啶(5-FU)。

  3.免疫治療。

  4.中藥治療。

  四、直腸癌

  【診斷】

  1.直腸刺激癥狀大便頻繁,有腹部下墜感,便不盡感,甚者有里急后重,并可伴腹脹、下腹不適等。

  2.腫瘤破潰感染癥狀有血便、黏液便、膿血便等。

  3.腸腔狹窄梗阻癥狀有排便困難、糞形變細,伴腹痛、腹脹等。

  4.侵犯周圍組織器官出現(xiàn)的癥狀肛門括約肌受累可致大便失禁。侵犯骶神經(jīng)叢時,出現(xiàn)骶部、會陰部的持續(xù)性劇痛。侵犯泌尿系可出現(xiàn)尿頻、尿痛、排尿困難。癌轉(zhuǎn)移至肝臟時,可有肝大、黃疸、腹水等。

  5.全身癥狀 晚期病人可有消瘦、貧血、水腫或惡病質(zhì)等。

  【鑒別診斷】

  應與痔、細菌性痢疾、慢性結腸炎等鑒別。

  【進一步檢查】

  1.直腸指檢 了解包塊的大小、性質(zhì)、活動度、浸潤范圍等。

  2.直腸鏡檢查 可直視下進一步了解病變,并可進行活檢,明確診斷。

  3.乙狀結腸鏡檢適用直腸鏡不能發(fā)現(xiàn)的直腸上端病變。

  4.鋇劑灌腸及鋇氣雙重對比造影 主要用于徘除結腸、直腸多發(fā)癌和息肉病。

  5.腔內(nèi)B超和腹部B超可以了解腫瘤浸潤深度及有無鄰近臟器侵犯。

  6.癌胚抗原檢查用于檢測復發(fā)和判斷預后。

  7.其他實驗室檢查肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、糞便隱血試驗等。

  8.其他檢查 懷疑侵及陰道后壁時,可作婦科雙合診檢查。必要時做膀胱鏡檢查,確定有無尿道膀胱浸潤。

  【治療原則】

  采用根治性手術切除為主的綜合治療。凡能切除的如無手術禁忌,均應盡早行直腸癌根治術。

  1.手術治療

  (1)中、高位直腸癌做經(jīng)腹直腸及部分乙狀結腸切除、直腸一乙狀結腸吻合術。

  (2)低位直腸癌宜做腹會陰聯(lián)合直腸切除術(Miles術)。

  (3)局部切除術適用于瘤體小,局限于黏膜或黏膜下層且分化程度高者。

  2.放射治療術前放療可使腫瘤縮小松動,增加手術切除的機會。術后放療可延緩復發(fā),提高生存率。

  3.化療 以5-Fu為基礎用藥的靜脈化療為主,亦可采用新輔助化療(即術前化療)。

  4.其他治療如基因治療、靶向治療、免疫治療,以及局部的電灼、冷凍和激光凝固等。

  五、肝癌

  【診斷】

  1.肝區(qū)疼痛為最常見的癥狀。多為間歇性脹痛、鈍痛,亦可為持續(xù)性。癌腫侵犯膈肌或腹膜后時,可有肩背或腰部脹痛。

  2.進行性肝腫大或上腹部腫塊 是肝癌最量要的體征,質(zhì)地堅硬,不規(guī)則。

  3.全身和消化道癥狀腹脹、胃腸功能紊亂、消瘦、無力、發(fā)熱、出血等。

  4.體征 腹水、脾腫大、黃疸等多在晚期出現(xiàn)。

  5.實驗室檢查血清AFP測定≥400μg/L。

  【鑒別診斷】

  1.肝硬化。

  2.繼發(fā)性肝癌。

  3.肝膿腫。

  4.肝包蟲。

  5.其他應與右腎、結腸肝曲、胃、胰腺等處的鄰近器官腫瘤相鑒別。

  【進一步檢查】

  1.甲胎蛋白測定 對診斷肝細胞肝癌具有相對專一性。血清AFP測定≥400μg/L,并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等,即可考慮肝癌的診斷。

  2.血液酶學檢查肝癌病人血清中γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶同工酶等可高于正常,但由于缺乏特異性,多作為輔助診斷。

  3.超聲檢查應用超聲檢查,可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等。

  4.放射性核素肝掃描有助于診斷較大肝癌,但對于直徑小于3cm的腫瘤,不易在掃描圖上表現(xiàn)出來。

  5.CT應用增強掃描有助于鑒別診斷。

  6.MRI診斷價值同CT,對占位病變的良、惡性鑒別優(yōu)于CT。

  7.選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查 對血管豐富的癌腫可確定病變的部位、大小和分布,特別是對小肝癌的定位診斷。

  8.X線檢查 腹部平片可見肝臟陰影擴大。肝右葉的癌腫??梢娪覀入跫√Ц?,活動受限或呈局限性隆起,位于肝左葉或巨大的肝癌,X線鋇餐檢查可見胃和橫結腸被推壓現(xiàn)象。

  9.肝穿刺行針吸細胞學檢查 有確定診斷意義,目前多采用在B型超聲引導下行細針穿刺。

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  【治療原則】

  早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進行綜合治療,是提高療效的關鍵;而早期施行手術切除仍是最有效的治療方法。對無法手術切除的中、晚期肝癌,可酌情采用肝動脈栓塞區(qū)域化療、冷凍治療和中醫(yī)中藥治療。

  【典型例題及得分要點】

  例題

  主訴:女性,54歲,右上腹痛3個月,發(fā)現(xiàn)上腹部包塊1個月。

  病史:患者于3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛,為持續(xù)性,有時向右肩背部放射。1個月來,右上腹痛加重,自服止痛藥效果不佳,伴腹脹、納差、惡心,發(fā)現(xiàn)右上腹飽滿有包塊,在當?shù)蒯t(yī)院行B超檢查示肝臟占位性病變。自發(fā)病來,無嘔吐、腹瀉,偶有發(fā)熱(體溫最高37.8c)。有乙型肝炎病史10年,否認疫區(qū)接觸史,無煙酒嗜好,無藥物過敏史,家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。

  查體:T 36.8℃、P 75次/分,R 19次/分,BP 112174mmHg;發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,神清,全身皮膚無黃染,鞏膜輕度黃染,雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結,心肺(一)。腹平軟,右上腹飽滿,無腹壁靜脈曲張,有右上腹壓痛,無腹肌緊張,肝臟肋下5cm,邊緣鈍,質(zhì)韌,有觸痛,Murphy征

  (一),脾未觸及。腹部叩診呈鼓音,無移動性濁音,有肝區(qū)叩擊痛。肛門指診未及異常。

  輔助檢查:Hb 79g/L,WBC 7.4×l09/L,ALT 86U/L,AST 78U/L,總膽紅素(TB/L)32μmol/L,結合膽紅素(DB/L) 10μmol/L,堿性磷酸酶(ALP) 177U/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)84U/L,AFP 1150ng/ml。B超示肝右葉實質(zhì)性占位性病變,直徑約8cm,肝內(nèi)外膽管無擴張。

  得分要點:

  1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

  (1)診斷 肝癌(原發(fā)性,肝細胞性)。

  (2)診斷依據(jù)

 ?、儆疑细钩掷m(xù)性痛,伴納差腹脹、惡心等消化道癥狀,有體重下降、發(fā)熱全身癥狀。

 ?、谟幸倚透窝撞±?。

  ③右上腹壓痛,肝區(qū)叩擊痛。

 ?、莒柲ぽp度黃染、TBIL升高、GGT升高、AFP升高。

 ?、軧超示肝右葉實質(zhì)性占位性病變。

  2.鑒別診斷(5分)

 ?、俎D(zhuǎn)移性肝癌。

 ?、诟蝺?nèi)其他占位病變,如血管瘤、腺瘤等。

  3.進一步檢查(4分)

 ?、偕舷涝煊?。

  ②腹部CT。

 ?、郾匾獣r行肝穿刺活檢。

  4.治療原則(3分)

 ?、偈中g切除。

 ?、诮槿敫蝿用}栓塞或化療。

  ③肝移植。

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