機械通氣技術(shù)-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實踐技能操作指導(dǎo)

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　　機械通氣技術(shù)

　　隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人工通氣機的種類越來越多，其工作性能也越來越接近人的生理要求，臨床效果也越來越佳。人工通氣機是ICU、CCU、麻醉科、呼吸科、急診科等醫(yī)護人員必須掌握的一門技術(shù)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的地位越來越重要。

　　【適應(yīng)證與禁忌證】

　　1.適應(yīng)證

　　(1)通氣不足：當潮氣量下降時，機體可通過增加呼吸頻率來代償，其結(jié)果是呼吸肌做功增加而每分鐘通氣量保持在可接受之低值。若潮氣量下降過多，機體雖通過增加呼吸頻率亦不能保持每分鐘通氣量在可接受的低值時，稱為通氣不足。其最重要的表現(xiàn)為低氧血癥及二氧化碳潴留。吸人50%氧而Pa02仍低于50 mmHg或PaCOz高于70 mmHg，為使用機械通氣的指征。嚴重創(chuàng)傷、感染、中毒、溺水等都可使通氣不足造成低氧血癥。

　　(2)呼吸、心跳驟停及心肺復(fù)蘇術(shù)后。

　　(3)任何原因引起的自主呼吸障礙，如感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊髓灰質(zhì)炎、球麻痹等。

　　(4)嚴重胸廓損傷、大手術(shù)后，尤其是開胸手術(shù)、體外循環(huán)、心臟直視手術(shù)后。

　　(5)顱內(nèi)高壓需進行過度通氣治療時。

　　(6)其他：需用大劑量鎮(zhèn)靜劑方能控制的抽搐，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、子癇、破傷風(fēng)等。

　　2.禁忌證使用機械通氣沒有絕對的禁忌證，相對禁忌證為：

　　(1)肺大泡及張力性氣胸未作閉式引流前。

　　(2)支氣管異物取出之前。

　　【通氣模式及參數(shù)的調(diào)節(jié)】

　　(一)通氣模式

　　1.間歇正壓通氣呼吸機在吸氣相以高于大氣壓的壓力將氣體送入患 者肺內(nèi)，呼氣相時停止送氣，靠胸廓自身及肺的彈性回縮將氣體呼出。此類型通氣方式屬于“控制”通氣(CMV)，為最基本的工作方式。本類型工作方式最好只用于自主呼吸微弱、無自主呼吸或呼吸肌麻痹的患者，如格林一巴利綜合征等，否則容易發(fā)生人機對抗。

　　2.輔助一控制呼吸(A/c) 本類型工作方式為上述兩種工作方式的結(jié)合。即當患者有自主呼吸時，機器按照輔助通氣方式工作，一旦患者呼吸過 弱或呼吸停止，機器會自動轉(zhuǎn)換為間歇正壓通氣。它可消除因患者自主呼吸 驟停造成的危險，但不能消除潛在的過度通氣的可能性。本工作模式主要用 于呼吸很微弱或近乎停止的患者。

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　　3.間歇指令通氣(IMV)及同步間歇指令通氣(S1MV) 間歇指令通氣也是一種輔助通氣。工作時呼吸機按預(yù)設(shè)頻率及潮氣量給患者間歇送氣。 兩次送氣之間，管道內(nèi)有持續(xù)氣流。因而患者可以以任意頻率及潮氣量作自主呼吸。這樣原來每分鐘通氣量不足的患者，經(jīng)間歇的輔助通氣便可達到滿 意的每分鐘通氣量。同步間歇指令通氣是一種更完善的間歇指令通氣。工作時，自主呼吸產(chǎn)生的負壓起動機器送氣，使指令通氣與自主呼吸同步。IMV及SIMV主要用于自主呼吸較好，但每分鐘通氣量不足的患者。它的另一用途是用于呼吸機撤離。

　　4.持續(xù)氣道正壓(CPAP) CPAP是呼吸機的一種工作模式。呼吸機向氣道提供持續(xù)氣流而無主動送氣?；颊咭宰灾鞯念l率、潮氣量、I：E值行自由呼吸。在整個呼吸周期中，呼氣閥保持輕微關(guān)閉。氣道壓按預(yù)設(shè)值持續(xù)高于大氣壓。其目的在于增加肺泡功能殘氣量，減少肺內(nèi)液體滲出，防止肺泡萎縮并使已經(jīng)萎陷或可能萎陷的肺泡重新擴張，從而減少肺內(nèi)分流，提高氧合能力，糾正低氧血癥。

　　5.輔助呼吸有自主呼吸的患者，其吸氣時所產(chǎn)生的氣道負壓觸發(fā)機器送氣，機器以預(yù)設(shè)的參數(shù)同步地正壓送氣。本類型工作方式的優(yōu)點是機器能與患者的呼吸同步。其缺點為當患者自主呼吸過快時可產(chǎn)生過度通氣，而且一旦患者自主呼吸減弱或停止時氣道負壓消失，機器也不再送氣，易造成危險。目前已不單獨使用此工作方式。

　　6.壓力支持通氣(PSV) 當患者呼吸微弱、每分鐘通氣量不足時，可用間歇指令通氣來提高每分鐘通氣量，也可在患者自主呼吸時施以一定的壓力，幫助克服氣道阻力、胸廓及肺的順應(yīng)性，提高每次吸入氣量。它由患者自主呼吸觸發(fā)。呼吸機以預(yù)設(shè)的壓力向患者送氣，但呼吸頻率和吸氣、呼氣時間由患者自己調(diào)節(jié)。PSV要求患者有自主呼吸。它比較接近機體的生理狀態(tài)，對患者的生理情況干擾較少，適合大手術(shù)后、支氣管哮喘、呼吸機撤離時使用。

　　(二)參數(shù)的調(diào)節(jié)

　　呼吸機參數(shù)預(yù)設(shè)后應(yīng)對血氧飽和度作連續(xù)監(jiān)測，然后在一個小時左右作一次血氣分析以了解患兒的pH、Pa02、PaC02等參數(shù)以確定預(yù)設(shè)參數(shù)是否恰當。呼吸機調(diào)整時，必須先充分了解呼吸機的各種參數(shù)如潮氣量、頻率、I：E值、氧濃度、PEEP等對Pa02、PaC02、平均氣道壓、分鐘通氣量的影響。然后根據(jù)其影響來加以調(diào)整，使PaO2、PaCO2達到較理想的水平。當調(diào)整呼吸機參數(shù)時，每個參數(shù)只能作較小幅度的改變，如頻率每次調(diào)整1～2次/min，

　　潮氣量每次調(diào)整50～75ml，氧濃度調(diào)整5%左右，PEEP不超過l～2 cmH20(表41)。

　　【機械通氣的撤離】

　　呼吸機撤離的主要指征是需要呼吸支持的原發(fā)病減輕或恢復(fù)。具體指征是在減少呼吸支持的前提下Pa02、PaC02仍能維持在滿意值。呼吸機的撤離方法與呼吸機的調(diào)整方法相似,每次只能調(diào)整一兩個參數(shù),每個參數(shù)每次只能做輕微的改動。在調(diào)整參數(shù)后如患者一般狀況仍舊良好,血Pa02、PaCOz保持在滿意值就可繼續(xù)減低呼吸機的各種參數(shù)。如用呼吸機時間較短(一兩天之內(nèi))，則可于數(shù)小時內(nèi)撤機。如使用呼吸機時間較長(1～2周以上)則撤機可能要1～2日甚至3～4日內(nèi)才能完成。一般說來，當SIMV模式，頻率降至10次，F(xiàn)i02降至O.3時就可改用CPAP。若在CPAP方式下經(jīng)一段時間后(短期用呼吸機者數(shù)小時，長期用呼吸機者1～2日)Pa02、PaC02仍然滿意便可撤機。在撤離呼吸機過程中，如患者出現(xiàn)煩躁不安、自主呼吸頻率加快、心動過速，Sa02、PaOz下降，PaC02升高都是不能耐受的表現(xiàn)，應(yīng)當停止或減慢撤機過程。

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