機(jī)械通氣技術(shù)-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)踐技能操作指導(dǎo)

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　　機(jī)械通氣技術(shù)

　　隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人工通氣機(jī)的種類越來(lái)越多，其工作性能也越來(lái)越接近人的生理要求，臨床效果也越來(lái)越佳。人工通氣機(jī)是ICU、CCU、麻醉科、呼吸科、急診科等醫(yī)護(hù)人員必須掌握的一門技術(shù)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的地位越來(lái)越重要。

　　【適應(yīng)證與禁忌證】

　　1.適應(yīng)證

　　(1)通氣不足：當(dāng)潮氣量下降時(shí)，機(jī)體可通過增加呼吸頻率來(lái)代償，其結(jié)果是呼吸肌做功增加而每分鐘通氣量保持在可接受之低值。若潮氣量下降過多，機(jī)體雖通過增加呼吸頻率亦不能保持每分鐘通氣量在可接受的低值時(shí)，稱為通氣不足。其最重要的表現(xiàn)為低氧血癥及二氧化碳潴留。吸人50%氧而Pa02仍低于50 mmHg或PaCOz高于70 mmHg，為使用機(jī)械通氣的指征。嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、中毒、溺水等都可使通氣不足造成低氧血癥。

　　(2)呼吸、心跳驟停及心肺復(fù)蘇術(shù)后。

　　(3)任何原因引起的自主呼吸障礙，如感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊髓灰質(zhì)炎、球麻痹等。

　　(4)嚴(yán)重胸廓損傷、大手術(shù)后，尤其是開胸手術(shù)、體外循環(huán)、心臟直視手術(shù)后。

　　(5)顱內(nèi)高壓需進(jìn)行過度通氣治療時(shí)。

　　(6)其他：需用大劑量鎮(zhèn)靜劑方能控制的抽搐，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、子癇、破傷風(fēng)等。

　　2.禁忌證使用機(jī)械通氣沒有絕對(duì)的禁忌證，相對(duì)禁忌證為：

　　(1)肺大泡及張力性氣胸未作閉式引流前。

　　(2)支氣管異物取出之前。

　　【通氣模式及參數(shù)的調(diào)節(jié)】

　　(一)通氣模式

　　1.間歇正壓通氣呼吸機(jī)在吸氣相以高于大氣壓的壓力將氣體送入患 者肺內(nèi)，呼氣相時(shí)停止送氣，靠胸廓自身及肺的彈性回縮將氣體呼出。此類型通氣方式屬于“控制”通氣(CMV)，為最基本的工作方式。本類型工作方式最好只用于自主呼吸微弱、無(wú)自主呼吸或呼吸肌麻痹的患者，如格林一巴利綜合征等，否則容易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。

　　2.輔助一控制呼吸(A/c) 本類型工作方式為上述兩種工作方式的結(jié)合。即當(dāng)患者有自主呼吸時(shí)，機(jī)器按照輔助通氣方式工作，一旦患者呼吸過 弱或呼吸停止，機(jī)器會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)換為間歇正壓通氣。它可消除因患者自主呼吸 驟停造成的危險(xiǎn)，但不能消除潛在的過度通氣的可能性。本工作模式主要用 于呼吸很微弱或近乎停止的患者。

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　　3.間歇指令通氣(IMV)及同步間歇指令通氣(S1MV) 間歇指令通氣也是一種輔助通氣。工作時(shí)呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率及潮氣量給患者間歇送氣。 兩次送氣之間，管道內(nèi)有持續(xù)氣流。因而患者可以以任意頻率及潮氣量作自主呼吸。這樣原來(lái)每分鐘通氣量不足的患者，經(jīng)間歇的輔助通氣便可達(dá)到滿 意的每分鐘通氣量。同步間歇指令通氣是一種更完善的間歇指令通氣。工作時(shí)，自主呼吸產(chǎn)生的負(fù)壓起動(dòng)機(jī)器送氣，使指令通氣與自主呼吸同步。IMV及SIMV主要用于自主呼吸較好，但每分鐘通氣量不足的患者。它的另一用途是用于呼吸機(jī)撤離。

　　4.持續(xù)氣道正壓(CPAP) CPAP是呼吸機(jī)的一種工作模式。呼吸機(jī)向氣道提供持續(xù)氣流而無(wú)主動(dòng)送氣?；颊咭宰灾鞯念l率、潮氣量、I：E值行自由呼吸。在整個(gè)呼吸周期中，呼氣閥保持輕微關(guān)閉。氣道壓按預(yù)設(shè)值持續(xù)高于大氣壓。其目的在于增加肺泡功能殘氣量，減少肺內(nèi)液體滲出，防止肺泡萎縮并使已經(jīng)萎陷或可能萎陷的肺泡重新擴(kuò)張，從而減少肺內(nèi)分流，提高氧合能力，糾正低氧血癥。

　　5.輔助呼吸有自主呼吸的患者，其吸氣時(shí)所產(chǎn)生的氣道負(fù)壓觸發(fā)機(jī)器送氣，機(jī)器以預(yù)設(shè)的參數(shù)同步地正壓送氣。本類型工作方式的優(yōu)點(diǎn)是機(jī)器能與患者的呼吸同步。其缺點(diǎn)為當(dāng)患者自主呼吸過快時(shí)可產(chǎn)生過度通氣，而且一旦患者自主呼吸減弱或停止時(shí)氣道負(fù)壓消失，機(jī)器也不再送氣，易造成危險(xiǎn)。目前已不單獨(dú)使用此工作方式。

　　6.壓力支持通氣(PSV) 當(dāng)患者呼吸微弱、每分鐘通氣量不足時(shí)，可用間歇指令通氣來(lái)提高每分鐘通氣量，也可在患者自主呼吸時(shí)施以一定的壓力，幫助克服氣道阻力、胸廓及肺的順應(yīng)性，提高每次吸入氣量。它由患者自主呼吸觸發(fā)。呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的壓力向患者送氣，但呼吸頻率和吸氣、呼氣時(shí)間由患者自己調(diào)節(jié)。PSV要求患者有自主呼吸。它比較接近機(jī)體的生理狀態(tài)，對(duì)患者的生理情況干擾較少，適合大手術(shù)后、支氣管哮喘、呼吸機(jī)撤離時(shí)使用。

　　(二)參數(shù)的調(diào)節(jié)

　　呼吸機(jī)參數(shù)預(yù)設(shè)后應(yīng)對(duì)血氧飽和度作連續(xù)監(jiān)測(cè)，然后在一個(gè)小時(shí)左右作一次血?dú)夥治鲆粤私饣純旱膒H、Pa02、PaC02等參數(shù)以確定預(yù)設(shè)參數(shù)是否恰當(dāng)。呼吸機(jī)調(diào)整時(shí)，必須先充分了解呼吸機(jī)的各種參數(shù)如潮氣量、頻率、I：E值、氧濃度、PEEP等對(duì)Pa02、PaC02、平均氣道壓、分鐘通氣量的影響。然后根據(jù)其影響來(lái)加以調(diào)整，使PaO2、PaCO2達(dá)到較理想的水平。當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)，每個(gè)參數(shù)只能作較小幅度的改變，如頻率每次調(diào)整1～2次/min，

　　潮氣量每次調(diào)整50～75ml，氧濃度調(diào)整5%左右，PEEP不超過l～2 cmH20(表41)。

　　【機(jī)械通氣的撤離】

　　呼吸機(jī)撤離的主要指征是需要呼吸支持的原發(fā)病減輕或恢復(fù)。具體指征是在減少呼吸支持的前提下Pa02、PaC02仍能維持在滿意值。呼吸機(jī)的撤離方法與呼吸機(jī)的調(diào)整方法相似,每次只能調(diào)整一兩個(gè)參數(shù),每個(gè)參數(shù)每次只能做輕微的改動(dòng)。在調(diào)整參數(shù)后如患者一般狀況仍舊良好,血Pa02、PaCOz保持在滿意值就可繼續(xù)減低呼吸機(jī)的各種參數(shù)。如用呼吸機(jī)時(shí)間較短(一兩天之內(nèi))，則可于數(shù)小時(shí)內(nèi)撤機(jī)。如使用呼吸機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)(1～2周以上)則撤機(jī)可能要1～2日甚至3～4日內(nèi)才能完成。一般說(shuō)來(lái)，當(dāng)SIMV模式，頻率降至10次，F(xiàn)i02降至O.3時(shí)就可改用CPAP。若在CPAP方式下經(jīng)一段時(shí)間后(短期用呼吸機(jī)者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)期用呼吸機(jī)者1～2日)Pa02、PaC02仍然滿意便可撤機(jī)。在撤離呼吸機(jī)過程中，如患者出現(xiàn)煩躁不安、自主呼吸頻率加快、心動(dòng)過速，Sa02、PaOz下降，PaC02升高都是不能耐受的表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)停止或減慢撤機(jī)過程。

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