肝硬化-2018臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《消化系統(tǒng)》精華考點(diǎn)

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　　肝硬化是以肝組織彌漫性纖維化、假小葉(肝硬化的特異性標(biāo)志)和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。

　　一、病因：

　　1.在我國，病毒性肝炎是肝硬化形成的最常見的病因，主要為乙、丙、丁肝(注意：甲肝、戊肝因?yàn)椴煌ㄟ^血液傳播，所以不能引起肝硬化)。

　　2.在西方國家，酒精中毒所致的肝硬化更常見。

　　記憶：外國人愛喝酒，中國人乙肝多。

　　二、發(fā)病機(jī)制：

　　1.假小葉發(fā)生變性壞死，沒有惡變;

　　2.肝臟的星狀細(xì)胞最容易發(fā)生肝硬化。

　　三、臨床表現(xiàn)：

　　1.代償期

　　癥狀較輕，缺乏特異性。

　　2.失代償期

　?、俑喂δ軠p退的臨床表現(xiàn)：

　　歌訣：初(出血、貧血)夜(夜盲)治(蜘蛛痣)黃(黃疸)小姐(雌激素)多。

　　出血、貧血：維生素K缺乏、凝血因子合成障礙;

　　夜盲：缺乏維生素A所致;

　　蜘蛛痣、肝掌：雌激素滅活減弱;

　　黃疸;

　　雌激素增多：雌激素及醛固酮滅活作用減弱導(dǎo)致。

　?、陂T脈高壓癥的臨床表現(xiàn)：

　　歌訣：大(脾腫大)水(腹水)成(側(cè)支循環(huán)的形成)：

　　脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放(最特異)、腹水(最突出)。

　　其中“側(cè)支循環(huán)形成”最特異。只有肝硬化有這個(gè)特點(diǎn)。

　　門靜脈高壓最典型表現(xiàn)：食管胃底靜脈曲張。

　　脾腫大：晚期常伴有脾功能亢進(jìn)，全血細(xì)胞減少;白細(xì)胞減少是脾大(即門靜脈高壓)的表現(xiàn)。

　　注意：肝硬化病人脾大，肝不大。只有肝癌病人才有肝大。

　　腹水：是肝硬化失代償期最突出的表現(xiàn)。

　　腹水形成的因素有：門靜脈壓力增高(最主要的原因)、低蛋白血癥、肝淋巴液生成過多、繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多。

　　出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，腹水至少要1000ml。

　　門靜脈高壓分三型：肝前型、肝內(nèi)型、肝后型，我國以肝內(nèi)型最常見。

　?、蹅?cè)支循環(huán)的建立和開放：最重要的三支是：食管靜脈曲張(最核心)、腹壁靜脈曲張以及痔靜脈擴(kuò)張;

　　食管和胃底靜脈曲張是肝硬化特征性表現(xiàn)。

　　四、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.肝功能試驗(yàn)：白蛋白下降、球蛋白升高，白蛋白/球蛋白倒置、轉(zhuǎn)氨酶升高，并以ALT增高為明顯(>40)。

　　2.反應(yīng)肝臟纖維化的指標(biāo)：血清Ⅲ型前膠原肽、透明質(zhì)酸、板層素濃度明顯增高。

　　記憶：穿了三(血清Ⅲ型前膠原肽)層(板層素)還透明(透明質(zhì)酸)

　　3.腹水檢查：

　　肝硬化患者的腹水是漏出液;

　　自發(fā)性腹膜炎病人的腹水是滲出液;

　　肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎患者的腹水是滲漏之間。

　　4.肝硬化Child分級(jí)的五個(gè)指標(biāo)：“肝膽白富美”：肝性腦病、膽紅素、白蛋白、腹水、凝血酶原。

　　5.食管鋇餐檢查：

　　食管靜脈曲張時(shí)，可表現(xiàn)為蟲蝕樣或蚯蚓狀(串珠樣)充盈缺損;

　　胃底靜脈曲張表現(xiàn)為菊花樣充盈缺損;

　　腹壁靜脈曲張表現(xiàn)為水母頭狀充盈缺損。

　　6.確診：肝穿刺活組織檢查找假小葉。

　　五、并發(fā)癥

　　①上消化道出血：最常見;

　?、诟涡阅X?。鹤顕?yán)重，也是最常見的死亡原因;

　　③感染(自發(fā)性腹膜炎)：肝硬化病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹水短期增加、全身癥狀不重;最有可能并發(fā)了自發(fā)性腹膜炎。最常見致病菌為大腸桿菌;致病菌的確診用腹水培養(yǎng);治療首選三代頭孢。

　　如果出現(xiàn)了呼吸系統(tǒng)的癥狀就是肝肺綜合癥;

　　如果出現(xiàn)了功能性腎衰竭就是肝腎綜合癥。

　　七、治療：

　　1.一般治療：

　　肝硬化病人選擇：高蛋白。

　　肝性腦病的病人選擇：禁蛋白。

　　腎炎、腎病的病人選擇：低蛋白。

　　2.腹水的治療：

　　利尿劑：肝硬化腹水首選保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯(又名安體舒通;抗醛固酮作用)，無效時(shí)可加用呋塞米。

　　理想的利尿效果：無水腫每天體重減輕小于0.5kg;有水腫每天體重減輕0.5~1.0kg。

　　利尿劑劑量過大或者速度過快可誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征。

　　3.并發(fā)癥的治療：上消化道出血：首選生長抑素;次選三腔兩囊管壓迫止血;

　　冠心病禁用血管加壓素。

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