病程記錄書寫要求-2018年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實踐技能考點

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　　(一)病程記錄的完成時間

　　1.首次病程錄

　　急診危重病人及時完成，慢診病人24小時內(nèi)完成。

　　2.一般病程錄

　　病危病人隨時記錄，重病人每天記錄，并注明具體記錄時間(幾時幾分);一般病人每1～3天記錄一次;慢性病、恢復期及病情穩(wěn)定的病人可5天記錄一次;手術后病人應連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。

　　(二)病程記錄內(nèi)容

　　1.首次病程錄

　　首次病程錄內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項目，主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查和器械檢查，初步診斷和診斷依據(jù)，初步的診療計劃(包括檢查項目、治療護理措施等)。危重搶救病人應詳細記錄搶救情況、用藥劑量、方法和執(zhí)行時間以及向家屬或單位交待的情況，并提出觀察病情變化的注意事項。上級醫(yī)師應及時審閱、簽名。

　　2.一般病程錄

　　(1)病情變化，分析可能的原因和處理意見，病人的思想動態(tài)、飲食、大小便等一般情況。

　　(2)及時、如實地記錄上級醫(yī)師查房時對病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會診時提出的診治建議等，應能反映出“三級”查房的情況。

　　(3)治療計劃的執(zhí)行情況、療效和反應，實驗室、特殊檢查的結果及判斷。

　　(4)診療操作經(jīng)過、所見、病人狀態(tài)及不良反應等。

　　(5)住院期間診療方案的修改、補充及其依據(jù)。

　　(6)家屬及有關人員的反映、希望和意見(必要時可請家屬或單位領導簽字，并注明與患者關系及簽字日期)。

　　(7)對住院時間較長的病人，定期(1～2個月)做出階段小結，包括階段病情及診療情況，目前病人的情況和診療上存在的問題，必要時重新修訂診療計劃。

　　(三)病程記錄的分工及修改

　　首次病程錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫;一般病程錄以經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，但上級醫(yī)師必須隨時檢查其正確性，并做必要的修改和補充。

　　(四)病程記錄書寫注意點

　　(1)病程記錄應重點突出，簡明扼要，有分析、判斷、病情預見、診療計劃等，切忌“流水帳”。

　　(2)記錄上級醫(yī)師查房或家屬、單位意見和要求時，應寫明上述人員的全名。

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