結(jié)核病分型和診斷要點-2018年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實踐技能考點

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　　結(jié)核病分型和診斷要點：

　　一、結(jié)核病分型

　　Ⅰ型：原發(fā)型肺結(jié)核，多見于兒童，典型病變包括肺部原發(fā)灶，引流淋巴管和肺門淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥，三者聯(lián)合稱為原發(fā)綜合征。多數(shù)原發(fā)綜合征臨床癥狀輕微，不治自愈，很少排菌。

　　Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核，兒童多來源于原發(fā)性肺結(jié)核;成人多由原發(fā)感染灶中的結(jié)核菌破潰進入血行引起。本型肺結(jié)核發(fā)生于免疫力極度低下者。

　?、笮停豪^發(fā)型肺結(jié)核，為成人與繼發(fā)性肺結(jié)核最常見類型。好發(fā)于兩肺上葉尖后段或下葉尖段，病灶趨于局限，易于有干酪壞死和空洞形成，排菌較多。

　　Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎：常見胸腔積液，為滲出液，草綠色，淋巴細胞為主，ADA明顯升高。

　　V型：其他肺外結(jié)核。

　　二、診斷要點

　　1.全身癥狀：發(fā)熱，多數(shù)為長期低熱，，可伴有倦怠、乏力、夜間盜汗、食欲減退、體重減輕、婦女月經(jīng)不調(diào)、易激惹、心悸、面頰潮紅等。

　　2.呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。

　　3.體征：

　　病灶以滲出型病變?yōu)橹鞯姆螌嵶兦曳秶^廣或干酪性肺炎時，叩診濁音，聽診聞及支氣管呼吸音和細濕啰音。

　　繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故聽診于肩胛間區(qū)聞及細濕啰音，有極大提示診斷價值。

　　空洞性病變位置淺表而引流支氣管通暢時有支氣管呼吸音或伴濕啰音;巨大空洞可出現(xiàn)帶金屬調(diào)的空甕音。

　　慢性纖維空洞性肺結(jié)核的體征有患側(cè)胸廓塌陷、氣管和縱隔間向患側(cè)移位、叩診音濁、聽診呼吸音降低或聞及濕啰音，以及肺氣腫征象。

　　支氣管結(jié)核有局限性哮鳴音，特別是于呼氣或咳嗽末。

　　4.實驗室和輔助檢查

　　1)病原學(xué)檢查

　　①痰涂片抗酸染色直接鏡檢有助于診斷

　?、谔蹬囵B(yǎng)具有較高的敏感性和特異性

　　③結(jié)核菌抗原和抗體檢測

　　2)影像學(xué)檢查

　?、賆線胸片

　　②胸部CT

　　3)結(jié)核菌素(PPD)試驗

　　將PPD(結(jié)素純蛋白衍生物)5U(0.1m1)注入左前臂內(nèi)側(cè)上中三分之一交界處皮內(nèi)，使局部形成皮丘。48～96小時(一般為72小時)觀察局部硬結(jié)大小，判斷標準為：硬結(jié)直徑<5mm陰性反應(yīng)，5～10mm一般陽性反應(yīng)，10～19mm中度陽性反應(yīng)，≥20mm或不足20mm但有水皰或壞死為強陽性反應(yīng)。

　　陽性反應(yīng)表示感染，在3歲以下嬰幼兒按活動性結(jié)核病論;成人強陽性反應(yīng)提示活動性結(jié)核病可能，應(yīng)進一步檢查;陰性反應(yīng)特別是較高濃度試驗仍陰性則可排除結(jié)核病;菌陰肺結(jié)核診斷除典型X線征象外，必須輔以結(jié)素陽性以佐證。

　　4)纖維支氣管鏡檢查

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