2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)高頻考點(diǎn)之慢性阻塞性肺疾病
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慢性阻塞性肺疾病
病程發(fā)展(一個(gè)軸):吸煙→慢支→COPD→肺動(dòng)脈高壓→肺心病
慢支+肺氣腫=COPD
一、病因和發(fā)病機(jī)制
(一)慢支
1、外因:
吸煙:最常見(jiàn),主要是支氣管杯狀細(xì)胞增生致粘液分泌增多;纖毛功能下降(黃濃痰)
感染:流感嗜血桿菌及肺炎球菌;簡(jiǎn)稱:慢支感染球流感
理化;氣候;過(guò)敏(COPD與過(guò)敏無(wú)直接關(guān)系)
2、內(nèi)因:
自主神經(jīng)功能失調(diào):副交感神經(jīng)亢進(jìn),氣道反應(yīng)性增高;
呼吸道局部防御和免疫功能降低:IgA減少
(二)阻塞性肺氣腫
1、慢支炎癥使細(xì)支氣管部分阻塞,“氣體進(jìn)多出少,只進(jìn)不出”。
2、慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨,失去其支架作用,致使呼氣時(shí)支氣管過(guò)度縮小或縮閉,導(dǎo)致肺泡內(nèi)殘氣量增加。
3、反復(fù)肺部感染和慢性炎癥
4、α1-抗胰蛋白酶缺乏或異常。一般一提到異常,都是指低的。適用于其他病。
二、病理生理
1、慢支:早期主要為小氣道功能異常,特點(diǎn):一大一低即閉合容積大,動(dòng)態(tài)肺適應(yīng)性降低。
COPD的最大特點(diǎn):不完全性可逆的氣流受限(治療后不能完全緩解);支氣管哮喘是完全可逆的,兩者注意區(qū)別。
2、肺氣腫:呼吸功能主要表現(xiàn)為殘氣容積增加。
三、臨床表現(xiàn)
癥狀:慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴喘息。急性發(fā)作的特點(diǎn):細(xì)菌感染時(shí)咳黃色膿性痰,且咳嗽加重、痰量增加。喘息型慢支有支氣管痙攣,可出現(xiàn)喘息,常伴有哮鳴音。
題目中慢支病人出現(xiàn)黃色膿性痰表示慢支急性發(fā)作。
體征:并發(fā)肺氣腫時(shí)出現(xiàn)桶狀胸或者兩肺透亮度增加或者RV/TLC(殘氣容積/肺總量)>40%,觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱,叩診過(guò)清音。
四、輔助檢查
呼吸功能檢查
1、慢支:FEV1/FVC(一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量)<70%(表明氣流受限但不能確定是肺氣腫),正常80%
2、肺氣腫:RV/TLC(殘氣容積/肺總量)>40%
五、COPD的分型:a型:氣腫型(紅喘型)張大爺(老年人)愛(ài)(a)穿紅(紅喘)衣服,不穿紫衣服(無(wú)紫紺)。心功能正常(氧分壓,二氧化碳分壓正常)。
b型:支氣管炎性(紫腫型)
C型:其他。
六、診斷鑒別診斷
1、診斷:
(1)慢支:根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息,每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月,連續(xù)兩年以上,排除其他原因“3+2=慢支”;每年持續(xù)不足三個(gè)月,但有明確的客觀檢查依據(jù)亦可診斷。
(2)肺氣腫:桶狀胸+兩肺透亮度增加
2、鑒別診斷:
(1)支氣管哮喘:一般無(wú)慢性咳嗽、咳痰史,發(fā)作時(shí)兩肺滿布哮鳴音,緩解后可無(wú)癥狀;
(2)支擴(kuò):杵狀指+X線示卷發(fā)癥;
(3)肺結(jié)核;
(4)肺癌:痰脫落細(xì)胞檢查或經(jīng)纖維氣管鏡檢查(金標(biāo)準(zhǔn))
七、COPD的概念:指具有氣道阻塞特征的慢支和肺氣腫。氣道阻塞的輕重通常由FEV1/FVC降低的程度來(lái)確定。
八、并發(fā)癥
1、肺部急性感染;
2、自發(fā)性氣胸:患側(cè)胸部隆起,叩診鼓音,聽(tīng)診呼吸音減弱或消失,氣管移向健側(cè)等,X線示氣胸征。肺不張是患側(cè)。
3、慢性肺心病:是肺氣腫的主要并發(fā)癥。
九、治療和預(yù)防
1、治療:
(1)穩(wěn)定期治療:支氣管舒張藥(沙丁胺醇?xì)忪F劑、異丙托溴銨(對(duì)抗迷走神經(jīng))等);茶堿類;糖皮質(zhì)激素;祛痰藥;
(2)急性加重期治療:低流量吸氧,發(fā)生低氧血癥者可導(dǎo)管吸氧,濃度28~30%;吸氧濃度(%)=21+4*氧流量
2、預(yù)防:戒煙是預(yù)防COPD的重要措施
語(yǔ)顫增加:實(shí)變,梗死,空洞。
語(yǔ)顫減弱:氣多,水多,厚了,堵了
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