2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師呼吸系統(tǒng)備考重點(diǎn)-支氣管哮喘
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支氣管哮喘:
一、概述:支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥(本質(zhì)),易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性,并可引起氣道狹窄臨表為反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀,常常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。
二、病因和發(fā)病機(jī)制
1、病因:尚不清楚,可能與多基因遺傳有關(guān),同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。
2、發(fā)病機(jī)制:
(1)免疫-炎癥機(jī)制:有關(guān)的受體:IgE。氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)。
(2)神經(jīng)機(jī)制:支哮與β-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)。
(3)氣道高反應(yīng)性:氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制。
三、臨床表現(xiàn)
1、癥狀:
發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽為主要癥狀;嚴(yán)重者端坐呼吸,干咳或者咳大量白色泡沫痰。在夜間及凌晨發(fā)作加重。可逆性氣流受限(治療可恢復(fù),自行可恢復(fù))
咳嗽變異性哮喘可僅以咳嗽為唯一癥狀;特點(diǎn)(日輕夜重)
運(yùn)動(dòng)型哮喘則多于運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼困。
2、肺部聽(tīng)診:哮鳴音、寂靜胸(寂靜胸為輕度或重度哮喘發(fā)作表現(xiàn))
四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查
4.痰液檢查:嗜酸性粒細(xì)胞增多。
5.肺功能檢查。
1.支氣管舒張實(shí)驗(yàn)(金標(biāo)準(zhǔn)):陽(yáng)性---就是哮喘。FEV1增加>=12%,且其絕對(duì)值>=200ml,為舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(BDT):測(cè)定氣道氣流受限的可逆性,服用β2-受體激動(dòng)劑較用藥前FEV1增加>=12%,且其絕對(duì)值>=200ml,為舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性,
2.支氣管激發(fā)試驗(yàn)(BTP)(銀標(biāo)準(zhǔn)):激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性:FEV1下降>=20%
3.血?dú)夥治觥7謨深悾?/p>
急性發(fā)作:氧分壓降低,呼吸加快,二氧化碳下降。導(dǎo)致呼堿(血?dú)夥治?。
嚴(yán)重哮喘:氧分壓降低,呼氣性呼吸困難,二氧化碳滯留,導(dǎo)致呼酸。合并代酸(氧分壓降低)。
確診首選支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)
3、X-ray:哮喘發(fā)作期可見(jiàn)兩肺透亮度增加,并發(fā)呼吸道感染,可見(jiàn)肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影。
4.特異性變應(yīng)原的檢測(cè):IgE增高。
五、診斷與鑒別診斷
支氣管哮喘分急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期(慢性持續(xù)期)
1、急性發(fā)作期分度(列幾項(xiàng)做題常用的指標(biāo),其余見(jiàn)書)
2、心源性哮喘與支氣管哮喘的用藥鑒別(注意區(qū)別):難于鑒別用氨茶堿。
(1)可同時(shí)用于兩種疾病的藥:氨茶堿
(2)只能用于支氣管哮喘的藥:腎上腺素(或異丙腎)
(3)只能用于心源性哮喘的藥:?jiǎn)岱?抑制呼吸,降低心肌耗氧量)
異丙腎上腺素:主要用于支氣管哮喘急性發(fā)作,以舌下或噴霧給藥,療效快而強(qiáng),反復(fù)應(yīng)用可因受體的生理性向下調(diào)節(jié)而產(chǎn)生耐藥性,止喘療效下降,同是對(duì)體內(nèi)腎上腺素等舒張支氣管的作用產(chǎn)生耐藥,故異丙腎上腺素不可反復(fù)用于支氣管哮喘病人。
3.和喘息性支氣管炎的鑒別:兩肺布滿哮鳴音對(duì)b2受體激動(dòng)劑受體反應(yīng)好。
4、支哮可并發(fā):氣胸、縱膈氣腫、肺不張等
六、治療與預(yù)防
1、脫離變應(yīng)原
2、藥物治療:支氣管舒張藥(β2-受體激動(dòng)劑,是緩解哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥)、控制哮喘發(fā)作藥
(1)支氣管舒張藥:短效的β2-受體激動(dòng)劑(沙丁胺醇、特布他林)、長(zhǎng)效的β2-受體激動(dòng)劑(沙美特羅)、抗膽堿藥(異丙托溴銨)、茶堿類(氨茶堿),安全有效濃度:6-15微克/毫升。
(2)控制哮喘發(fā)作藥:是治療哮喘氣道炎癥的藥物。
糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最為有效(不是最好的方法)的藥物;
吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用方法
布地奈德,不良反應(yīng)最小;
長(zhǎng)期使用激素不是治療哮喘的最好方法。
白三烯(LT)調(diào)節(jié)劑:曲尼司特,扎魯司特;
其他(酮替酚,氯雷他定)
色甘酸鈉:非糖皮質(zhì)激素抗炎藥,可預(yù)防哮喘發(fā)作,不能作為治療藥。
3、正壓機(jī)械通氣指征:
(1)呼吸表淺有暫?,F(xiàn)象;(2)神志不清或昏迷;(3)充分氧療后PaO2<60mmHg;(4)PaCO2>5060mmHg。
支哮急性發(fā)作治療原則:能吸入不口服,能口服不注射。
輕度--間斷吸入糖皮質(zhì)激素。不能控制口服β2-受體
中度--規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素。可以口服獲知靜滴β2-受體,必要時(shí)靜滴。
重度--靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。持續(xù)吸入β2-受體
有2型呼衰(兩個(gè)指標(biāo)不正常,二氧化碳儲(chǔ)留),--機(jī)械輔助通氣(呼吸機(jī))。
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