2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師呼吸系統(tǒng)備考重點-肺結(jié)核

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肺結(jié)核：

一、結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展

原發(fā)綜合征是指既有原發(fā)病灶，又有因原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)而引起的淋巴結(jié)腫大。

二、臨床表線

1、癥狀：全身結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力、食欲不振和體重減輕等，育齡女性可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。主要呼吸道癥狀為咳嗽、咳痰和咯血(不是反復(fù)咯血)。

肺結(jié)核--低熱、盜汗，咳嗽、咳痰和咳血。首選x線。

腎結(jié)核--低熱、盜汗，尿血。

2、體征：觸診語顫增強、叩診呈濁音。

三、輔助檢查

1、胸片：肺結(jié)核首選(簡單經(jīng)濟方便快捷)檢查，也是早期診斷方法。

2、年齡不能作為原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核的區(qū)別依據(jù)。

3、痰結(jié)核分支桿菌檢查：確診或者最好--痰找結(jié)核桿菌

4、痰結(jié)核菌素試驗(PPD)：注射48~72小時后測量記錄結(jié)果：硬結(jié)直徑<=4mm為陰性(-); 5~9mm為一般陽性(+)，10~19mm為中度陽性(++)，>=20mm或<20mm，但有水泡或壞死為強陽性(+++)。PPD選項里有永遠(yuǎn)不選，但題干中提到PPD是陽性一定診斷為肺結(jié)核。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

分5型：原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、浸潤性肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎

1、原發(fā)性肺結(jié)核(Ⅰ型)：

(1)包含原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，多少年兒童。

(2)胸片啞鈴型(特點)陰影，即原發(fā)病灶(上葉底部、下葉上部)(記憶：樓板)、引流淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大，形成典型的原發(fā)綜合征。

2、血行播散性肺結(jié)核(Ⅱ型)：最常合并結(jié)核性腦膜炎;X線胸片和CT檢查開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布不均的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影(特點)。最容易并發(fā)腦膜炎。

3、繼發(fā)性肺結(jié)核：多成人，X線多樣性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。

(1)浸潤性肺結(jié)核(Ⅲ型)：為成人繼發(fā)性肺結(jié)核最常見的類型，多發(fā)生在肺尖和鎖骨下;X線表現(xiàn)為小片狀或斑點狀陰影，可融合形成空洞。特點：x線云霧狀改變。

(2)慢性纖維空洞型肺結(jié)核(Ⅳ型)：流行病學(xué)意義是結(jié)核病菌重要的社會傳染源;病灶呈纖維厚壁空洞、肺門太高和肺紋理呈垂柳樣;特點：傳染性最強。x線后壁空洞。垂柳癥(像患者移位)。氣胸向健側(cè)移位。大葉性肺炎不移位。

(3)結(jié)核球：病灶直徑在2~4cm之間，多小于3cm，內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，伴有衛(wèi)星灶;

(4)干酪樣肺炎：屬于繼發(fā)性浸潤性肺結(jié)核。病灶呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲蝕樣空洞。

4、結(jié)核性胸膜炎(Ⅴ型)

注意：原發(fā)性肺結(jié)核和及繼發(fā)型肺結(jié)核的區(qū)別：原發(fā)伴肺門淋巴結(jié)腫大，繼發(fā)的不腫大!

五、治療和預(yù)防原則及措施

1、原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。“聯(lián)合”是為了提高療效，防止耐藥。

2、常用抗結(jié)核藥物：

(1)異煙肼(INH，H)：

計量：成人劑量每日300mg，頓服;

作用機理：抑制DNA與細(xì)胞壁的合成。

不良反應(yīng)為周圍神經(jīng)炎，VB6對癥治療。

(2)利福平(RFP、R)：

計量：成人劑量每日8~10mg/kg，體重<=50kg者450mg，50kg以上者為600mg，頓服;利福平是廣譜抗生素既能治療結(jié)核，又能治療麻風(fēng)。

(3)吡嗪酰胺(PZA、Z)：不良反應(yīng)主為高尿酸血癥，故痛風(fēng)病人禁用

(4)乙胺丁醇(EMB、E)：不良反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎。 特殊是抑菌藥

(5)鏈霉素(SM、S)：對巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的TB有殺菌作用;不良反應(yīng)為耳毒性、腎毒性和前庭功能損害。

3、初治涂陽肺結(jié)核治療方案：分每日和間隙用藥兩種：

(1)每日用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服2個月;②鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個月。簡寫：2HRZE/4HR

(2)間隙用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月;②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個月。簡寫：2H3R3Z3E3/4H3R3

4、對癥治療

(1)小咯血，多以安慰患者、消除緊張、患側(cè)臥位(防止病灶擴散)、休息為主，可用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等藥物止血。

(2)大咯血，先用垂體后葉素5~10U加入25%GS 40ml中緩慢靜滴，一般15~20分鐘，然后將垂體后葉素加入5%GS按0.1U/(kg.h)速度靜滴。

(3)在大咯血時，患者突然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)紺、煩躁不安等癥狀時，常為咯血窒息，應(yīng)及時搶救。置患者頭低足高45°的俯臥位，同時拍擊健側(cè)背部，保持充分體位引流，盡快使積血和血塊排出，或直接刺激咽部以咳出血塊。有條件可氣管插管等。

5、 控制預(yù)防措施：盡早發(fā)現(xiàn)并治愈涂片陽性排菌病人和卡介苗接種為兩項主要措施。

注意：

1.控制預(yù)防結(jié)核病的根本措施是治愈病人。

2. 乙胺丁醇(EMB、E)：是抑菌藥。---------------3個E.

3.血沉：男：0—15血沉升高為肺結(jié)核活動期。女：0----20

4. 吡嗪酰胺(PZA、Z)：痛風(fēng)病人禁用----------打屁股疼

5.聯(lián)合用藥目的防止耐藥性。

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