臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能復(fù)習(xí)第三考站 心電圖（13）

　　 第三考站：心電圖 
　　下列哪一項(xiàng)為急性ST抬高型心肌梗死（STEMI）心肌壞死區(qū)的心電圖表現(xiàn)（　） 
　　A. 
　　B. 
　　C. 
　　 [答疑編號(hào)501296070205：針對(duì)該題提問(wèn)] 『正確答案』C 
『答案解析』大部分AMI患者作系列心電圖檢查時(shí)，都能記錄到典型的心電圖動(dòng)態(tài)變化，但是許多因素限制了心電圖對(duì)心肌梗死的診斷和定位的能力，這些因素有：心肌損傷的范圍，梗死的時(shí)間及其位置，傳導(dǎo)阻滯的存在，陳舊性心肌梗死的存在，急性心包炎，電解質(zhì)濃度的變化及服用對(duì)心臟有作用的藥物。不過(guò)，標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的系列觀察，仍然是臨床上進(jìn)行梗死的檢出和定位的有用方法。 
　　1.特征性改變有 
　　Q波心肌梗死者，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)以下特征性改變：①寬而深的Q波（病理性Q波）；②ST段抬高呈弓背向上型；③T波倒置，往往寬而深，兩肢對(duì)稱。在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高，ST段壓低，和T波直立并增高。在無(wú)Q波心肌梗死中的心內(nèi)膜下心肌梗死患者，則不出現(xiàn)病理性Q波，會(huì)發(fā)生ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置。 
　　2.動(dòng)態(tài)性改變 
　　有Q波心肌梗死者：①起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可尚無(wú)異常，或出現(xiàn)異常高大，兩肢不對(duì)稱的T波；②數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。數(shù)小時(shí)到2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，以后70%～80%永久存在；③如不進(jìn)行治療干預(yù)，ST段抬高持續(xù)數(shù)日至2周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?，是為亞急性期改變；④?shù)周至數(shù)月以后，T波呈V形倒置，兩肢對(duì)稱，波谷尖銳，為慢性期改變，T波倒置可永久存在，也可在數(shù)月到數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。 
　　無(wú)Q波心肌梗死中的心內(nèi)膜下心肌梗死，顯示ST段普遍壓低（除aVR、有時(shí)V 1 導(dǎo)聯(lián)外），繼而顯示T波倒置，但始終不出現(xiàn)Q波，ST段和T波的改變持續(xù)存在1～2天以上。 
『相關(guān)解析』有Q波心肌梗死的定位和定范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來(lái)判斷。 
導(dǎo)聯(lián) 前間隔 局限前壁 前側(cè)壁 廣泛前壁 下壁 ① 下間壁 下側(cè)壁 高側(cè)壁 ② 正后壁 ③ 
V1 ＋ 　 　 ＋ 　 ＋ 　 　 　 
V2 ＋ 　 　 ＋ 　 ＋ 　 　 　 
V3 ＋ ＋ 　 ＋ 　 ＋ 　 　 　 
V4 　 ＋ 　 ＋ 　 　 　 　 　 
V5 　 ＋ ＋ ＋ 　 　 ＋ 　 　 
V6 　 　 ＋ 　 　 　 ＋ 　 　 
V7 　 　 ＋ 　 　 　 ＋ 　 ＋ 
V8 　 　 　 　 　 　 　 　 ＋ 
aVR 　 　 　 　 　 　 　 　 　 
aVL 　 ± ＋ ± － － － ＋ 　 
aVF 　 　 　 　 ＋ ＋ ＋ － 　 
Ⅰ 　 ± ＋ ± － － － ＋ 　 
Ⅱ 　 　 　 　 ＋ ＋ ＋ － 　 
Ⅲ 　 　 　 　 ＋ ＋ ＋ － 　 
　　注：①即膈面。右心室心肌梗死不易從心電圖得到診斷，但V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，可作為下壁合并右心室心肌梗死的參考指標(biāo)； 
　　②在V5、V6、V7導(dǎo)聯(lián)高1-2肋處有正面改變； 
　?、墼赩1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)R波高，同理，在前側(cè)壁梗死時(shí)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波也增高。 
　　注：“＋”為正面改變，表示典型Q波、ST段上抬和T波變化。 
　　“－”為反面改變，表示QRS主波向上，ST段下降及與“＋”部位T波方向相反的T波； 
　　“±”為可能有正面改變。

　　 第三考站：心電圖 
　　2.結(jié)合下列心電圖表現(xiàn)，考慮最可能是哪一種心律失常（?。?nbsp;
　　A.竇性心動(dòng)過(guò)緩 
　　B.室上性心動(dòng)過(guò)速 
　　C.右束支傳導(dǎo)阻滯 
　　D.心房顫動(dòng) 
　　E.左束支傳導(dǎo)阻滯 
　　 [答疑編號(hào)501296070206：針對(duì)該題提問(wèn)] 『正確答案』E 
『相關(guān)解析』左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。如有發(fā)生，大多為器質(zhì)性病變所致。左束支阻滯時(shí)，激動(dòng)沿右束支下傳至右室前乳頭肌根部才開(kāi)始向不同方面擴(kuò)布，引起心室除極順序從開(kāi)始就發(fā)生一系列改變。由于初始室間隔除極變?yōu)橛蚁蜃蠓较虺龢O，導(dǎo)致Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)正常室間隔除極波（q波）消失；左室除極不是通過(guò)普肯耶纖維激動(dòng)，而是通過(guò)心室肌緩慢傳導(dǎo)激動(dòng)，故心室除極時(shí)間明顯延長(zhǎng)；心室除極向量主要向左后，其QRS向量中部及終末部除極過(guò)程緩慢，使QRS主波（R或S波）增寬、粗鈍或有切跡。 
　　完全性左束支阻滯的心電圖表現(xiàn)： 
　?、貿(mào)RS波群時(shí)間≥0.12s； 
　　②V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS波（其r波極小，S波明顯加深增寬）或呈寬而深的QS波；Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬、頂峰粗鈍或有切跡； 
　?、邰瘛5、V6導(dǎo)聯(lián)q波一般消失； 
　　④V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間>0.06s； 
　?、軸T-T方向與QRS主波方向相反。 
　　左束支阻滯時(shí)，QRS心電軸可有不同程度的左偏。 
　　如QRS波群時(shí)間<0.12s，為不完全性左束支阻滯，其圖形有時(shí)與左室肥大心電圖表現(xiàn)十分相似，需要鑒別診斷。當(dāng)左束支阻滯合并心肌梗死時(shí)，常掩蓋梗死的圖形特征，給診斷帶來(lái)困難。若發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)均呈QS波，或Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，或V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波等，應(yīng)考慮合并心肌梗死的可能性。