外科醫(yī)生術前談話方法、技巧和藝術

　　術前談話就是外科醫(yī)生在執(zhí)行手術操作之前向患者及家屬或相關人、單位負責人等談清患者的病情、將要實施的醫(yī)療措施、醫(yī)療風險和預后情況等, 客觀地告知他們，并對其有關咨詢、問題予以解答，以便得到患者和家屬的了解和理解, 對將要進行的手術治療達成統(tǒng)一意見。

　　隨著社會、法律、科學的進步, 如何能夠更好地進行手術前的談話，已成為我們每一個外科大夫必須研究的課題。因為今天的醫(yī)學模式，外科大夫面臨的不僅僅是生物醫(yī)學的疾病，而是當今現(xiàn)代社會生物醫(yī)學的病人。簡單地說，大夫不僅是治病，而是病和人。即, 人具有社會性，客觀上就形成,在進行手術前談話時，不是與病體的簡單接觸，而是接觸具有社會性的群體。因此，要達到術前談話的目的, 不僅要掌握適當?shù)姆椒ǎ鼮橹匾氖沁€有掌握一定的談話技巧和藝術，這和外科手術水平一樣重要，也是一門科學問題。為此, 一個優(yōu)秀的外科大夫，不僅要會做手術，而且還要善于表達、思考和總結(jié)。

　　那么，怎樣掌握術前談話的技巧和藝術呢?得到我們術前談話的目的呢?舉個簡單的例子，也許有人會認為術前談話可能用詞不當。例如多年不見的好友相聚，非常激動，舉杯一飲而盡，什么話也沒有說，但此時已表達了久別重逢的感情。因此，要掌握好談話的技巧和藝術，不能簡單地理解光用嘴巴說，其實我們在平時的醫(yī)療過程中的一言一行病人都在觀察著和感受著。我認為要真正掌握術前談話的技巧和藝術，首先要利用我們外科大夫的形體語言，那就是要求我們牢記吳階平前輩給我們的教誨: “一切為了病人、為了一切病人、為了病人一切”，其次要掌握本學科全面的知識和最新進展，同時還要了解不同病人及其家屬的知識文化背景的差異。

　　術前談話首先必需提前通知病人及其主要可負法律責任的親屬或單位負責人,約定明確的談話時間和地點。其次主持術前談話的外科醫(yī)生必需是非常熟悉患者病情的主治大夫,危重病人或重大、復雜手術需科室或院負責人參加。

　　術前談話的內(nèi)容一般包括患者疾病的診斷情況、手術治療的必要性、手術方式選擇依據(jù)、術中和術后可能出現(xiàn)的不良反應,并發(fā)癥及意外情況、擬采取的預防術中和術后并發(fā)癥及意外情況的有效措施、手術治療的預后和經(jīng)費估計等方面。

　　術前談話的目的是要通過這次重要談話，讓患者及其家屬了解到：1、外科手術治療的集體團隊精神和作用。2、贏得患者及其家屬對我們醫(yī)療服務和醫(yī)療水平的信任;3、讓患者感覺到他已享受到最科學合理的疾病診斷和治療;4、手術治療的必要性，風險性;5、消除對手術風險的恐懼心理，了解我們抵御風險的措施和能力，以及抵御風險能力的有限性。6、綜合和持續(xù)治療的可能性。7、手術治療效果的遲后表現(xiàn)性和不可預測性。

　　手術前談話之前外科醫(yī)生必須克服和消除的一些不良心理狀況。這些不良的心理狀況常常有以下表現(xiàn)形式：1、為了訓練手術而做手術;常見于一些年青、不成熟的外科醫(yī)生，往往急于求成，對病人缺乏愛心，手術指征把握不嚴。預防的措施就是要堅持嚴格的三級查房制度。2、為了單純提高經(jīng)濟效益，盲目擴大手術范圍;常見于一些中、小醫(yī)院，綜合醫(yī)療水平不足，勉強開展一些危重病人、復雜的外科手術。防范的措施加強醫(yī)院等級制度和醫(yī)院管理水平;3、個人英雄主義，忽視外科手術團隊精神;常見于存有不正當競爭心理的外科醫(yī)生，表現(xiàn)在突出個人的作用，忽視他人的作用，往往術前準備不完善，術中、術后處理應急問題能力不足。外科醫(yī)生必須具備團隊精神。只有克服這些不良的心理狀況，才能在術前與患者及其家屬談話時做到不說大話、不說假話，否則就會自覺或不自覺地在欺騙病人，違背醫(yī)生的職業(yè)道德。

　　下面我們將就以下幾個方面具體談談在臨床工作中，與患者及其家屬進行術前談話時的一些體會。

　　1. 外科手術治療的集體團隊精神和作用

　　自從患病入院以來, 自始至終一直受到我們醫(yī)務人員的關懷。臨床工作中，我們常常碰到這樣的問題，病人是王教授在門診收到病房住院，具體管他的住院和主治大夫當然不是王教授，其實我們對每一個住院手術的病人，都有一個醫(yī)療集體，然而有些病人可能只認為王教授給他醫(yī)治，假若王教授不是每天查房，一部分病人甚至認為怎么沒有人關心他啦。因此，術前談話一定要向患者及其家屬強調(diào)外科治療的集體團隊精神和作用，不要過分強調(diào)某一位大夫的作用，否則會造成病人的誤解，也不利于外科治療集體的團結(jié)。經(jīng)常會有病人及其家屬追著某個大夫問：“王大夫，是您給我做手術嗎?，我就相信和要求您給我做手術?！敝灰袌F隊精神，自然就知道該怎么回答最合理了。

　　2. 贏得患者及其家屬對我們醫(yī)療服務和醫(yī)療水平的信任

　　患者及其家屬在和外科大夫約定術前談話和簽字常常具備這樣的心理狀態(tài)，那就是想通過這次談話, 充分了解患者入院以來大夫?qū)颊叩牟∏槭欠裨\斷清楚,手術治療在這里進行成功的把握性有多大。術后護理水平怎樣? 因此, 在談話時他們可能會問患者到底是什么病? 病情發(fā)展到什么程度? 以前您們大夫遇到類似的情況嗎? 做過類似的手術嗎?當然有些情況病人通過其它途徑有一定的了解, 但是不一定很全面。談話時外科大夫一定要采用通俗易懂的語言,真誠地,客觀地講述我們對該患者的主要診斷過程及診斷結(jié)果,不能夠肯定的, 需要手術探查,術后病理確診的病例, 因該重點講述疾病對人體的損害程度, 探查的方案,以及為什么要探查? 要充分向他們介紹我們自己在診斷, 治療該疾病的過去經(jīng)驗, 可舉例說明, 充分介紹參加治療組大夫,護士的能力和信心,目的是讓他們感覺到手術前我們對患者的病情認真負責、診斷準確、信心十足、準備充分。讓患者及其家屬感受到我們醫(yī)療服務和醫(yī)療水平有特色、有水平。只有這樣, 他們才'能在這里手術成功的可能性大。否則, 即使診斷清楚,有的患者還是去其它醫(yī)院手術。

　　3.患者感覺到他已享受到最佳時機,最科學合理的疾病診斷和治療

　　患者及其家屬對其疾病明確了診斷和治療的目的后,還具備這樣的心理,那就是能不能不采取手術治療,非馬上手術不可嗎? 采取手術還有很多方法,采取那一種手術方法好? 比如說良性前列腺增生癥的治療,治療的方法很多, 什么情況下要手術治療, 采取什么手術治療方法,有時難以確定,有的患者認為TURP比開發(fā)手術好,有的持相反的觀點。 我們外科大夫術前根據(jù)患者的病情,以及掌握的手術技術擬定了最佳手術時機和方法, 怎樣通過談話能夠讓患者及其家屬理解接受并非容易的事, 而且病人有最終選擇的權利。 因此, 我們外科大夫應該將每一種治療方法的優(yōu)點和缺點,用通俗易懂的語言,涉身處地向他們講解清楚,科學地幫助患者去選擇.在這過程中, 外科大夫一定要實事求是, 避免根據(jù)自己的興趣去誘導病人接受某種手術方法. 如何讓患者接受醫(yī)生的手術方案，并且真正體現(xiàn)知情同意和選擇的權利。這就需要技巧。比如前列腺手術，手術方式很多，有恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術、恥骨后前列腺切除術、經(jīng)會陰或尿道前列腺切除術等，應一一向患者介紹。至于選擇哪一種手術方案就如同你從東單去北京天安門一樣，有很多條路、都能到達，但終究有一條最好的最快的路。明確表明我們選擇的手術方式就是那條最好的路。更有感情的方式是，對患者說假如你是我或是我的父親或母親，我也會做如此的選擇。這樣患者會感到你與他心連心的交流，把他當親人，對他關懷倍致。醫(yī)患感情達到共鳴，這時患者及其家屬的安全感和信心劇增，也就是說對擬定的手術方案容易接受，對將要談的手術可能出現(xiàn)的并發(fā)癥也會表示理解和不擔心。

　　4.手術治療的必要性，風險性

　　如前面談及的患者病例, 從醫(yī)學的角度來說, 手術治療是必要的。 為什么在這里還要強調(diào)呢? 因為有些疾病從疾病的本身來說必須手術治療, 因為我們治療的是病人, 所以我們在考慮治療方案時, 還要考慮人的年齡, 全身狀況, 家庭和社會經(jīng)濟狀況.比如, 一個90多歲的前列腺增生癥患者, 發(fā)生尿儲留, 氮質(zhì)血癥, 同時患有糖尿病, 冠心病。從疾病本身來說, 需要進行前列腺手術, 但是, 患者的年齡和全身狀況不容許手術治療, 只能接受簡單的導尿術或膀胱造瘺術。 也就是說手術的風險性高于其必要性。 有些時候我們也會經(jīng)常碰到手術的必要性高于風險性.例如一位中青年體檢時發(fā)現(xiàn)小體積腎癌, 患者沒有任何癥狀。 對手術的必要性和風險性的關系問題許多患者及其家屬不一定理解, 甚至產(chǎn)生誤解。

　　5.消除對手術風險的恐懼心理，了解我們抵御風險的措施和能力，以及抵御風險能力的有限性。

　　一般情況下，患者及其家屬在手術前談話、簽字時，有兩種心理狀況：一種對手術的風險性非?？謶?一種是認為這是醫(yī)院的常規(guī)手續(xù)，甚至認為是外科醫(yī)生嚇唬病人，推卸責任，被動接受。對于前者我們一定要反復強調(diào)手術的必要性，必需為此要有冒險精神。在談論之前，你可舉出一些眾所周知的事例，比如在大街上行走，有被汽車或被自行車撞傷的危險，有被石頭絆倒的危險，難道你就不外出走路了。即使呆在家里，還有地震的危險。手術并發(fā)癥如同走路摔倒一樣，并不可怕，但我們也不能忽視，作為醫(yī)生是不希望出現(xiàn)的，作為患者也更不希望發(fā)生。所以我們要互相合作、互相信任，避免出現(xiàn)，對每一種風險可以通過過去發(fā)生的概率和我們具備抵御風險的措施和能力來消除他們的恐懼心理，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。否則一些病人甚至被嚇壞，放棄手術治療的機會。對于后者外科醫(yī)生在談話前要特別強調(diào)談話、簽字并不是說為了推卸責任，而是尊重患者的知情同意權，患者有對手術治療的選擇權利。重點要談從目前醫(yī)學現(xiàn)有的水平對有些手術風險的抵御能力是有限的。讓他們對手術可能出現(xiàn)的一些并發(fā)癥和意外情況有一種心理準備或可否接受，希望得到患者的理解并同意手術。例如對孤立腎腎癌進行手術，很有可能出現(xiàn)保留不住腎臟或術后尿毒癥，有時難以避免。

　　6.綜合和持續(xù)治療的可能性。

　　作為患者及其家屬，總是希望一次手術能夠一勞永逸，然而由于不同疾病的發(fā)展規(guī)律和生物學特點的不同，決定了手術治療不是萬能的方法。例如腎移植手術只是腎移植的一部分，術后需堅持長期應用抗排異藥物，一方面費用昂貴，另一方面存在藥物的毒副作用;腫瘤患者術后還需應用化療、放療等治療;尿道會師術后需定期尿道擴張等。如同一個人每天光吃肉，不吃素菜一樣不行。術前談話時，應該讓患者及其家屬知道術后綜合和持續(xù)治療的必要性和可能性。表明手術治療僅是該種疾病治療的一部分，以便患者有更充分的心理準備，積極配合進一步治療。

　　7.手術治療效果的遲后表現(xiàn)性和不可預測性。

　　手術治療的效果就是疾病的預后，也是患者最終關心的問題。手術效果的好壞直接影響到患者的預后。大多數(shù)外科疾病，手術治療后，療效明顯，立竿見影。因此，大多數(shù)患者及其家屬，具有急于求成的心理，甚至一時看不到立竿見影的效果，埋怨手術白做了或不成功，引起不必要的醫(yī)療糾紛。有的外科醫(yī)生術前可能存在不良的心理狀態(tài)，過分夸大手術的作用，給患者造成極大的失望。由于不同疾病的特點、個體差異和進展病程的不同對手術治療的效果表現(xiàn)有遲后和不可預測現(xiàn)象，如柯興氏綜合癥，切除腺瘤后，肥胖不是近期就能消失的;腎結(jié)石手術和膀胱癌手術后的復發(fā)現(xiàn)象，往往不可預測。因此，術前談話時，對有些疾病的手術治療效果的遲后表現(xiàn)性和不可預測性，一定要提前告訴患者及其家屬，病人對自己的預后是最關心的，外科醫(yī)生對患者的預后研究決不可忽視。

　　術前談話看似是一個小問題，但他卻蘊涵著深奧的哲理。體現(xiàn)出一個外科醫(yī)生的醫(yī)術、醫(yī)德和責任心，而且對改善醫(yī)患關系、減少醫(yī)療糾紛具有非常重要的作用。外科醫(yī)生在臨床工作中一定要不斷改進術前談話的方法，提高自己的談話技巧和藝術。

來源：丁香園

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