臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)踐技能輔導(dǎo):胸腔穿刺術(shù)
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【適應(yīng)證】
1.診斷 原因未明的胸腔積液,可作診斷性穿刺,作胸水涂片、培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)和生化學(xué)檢查以明確病因。
2.治療 胸腔大量積液、氣胸產(chǎn)生壓迫癥狀,可抽液或抽氣以減壓;急性膿胸或惡性腫瘤侵及胸膜引起積液,可抽液或注入藥物。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
1.了解、熟悉病人病情。
2.與病人及家屬談話,交代檢查目的、大致過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等,并簽字。
3.器械準(zhǔn)備 胸腔穿刺包、無菌胸腔引流管及引流瓶、皮膚消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。
4.操作者熟悉操作步驟,戴帽子、口罩。
【操作步驟】
1.病人取坐位面向椅背,兩前臂置于椅背上,前額伏于前臂,自然呼吸。臥床者可取半坐位,患側(cè)前臂上舉抱于枕部。
2.穿刺點(diǎn)可行超聲波定位,或選在胸部叩實(shí)音最明顯部位進(jìn)行,一般取肩胛下角線或腋后線第7~8肋間;也可選腋中線6~7肋間或腋前線第5肋間、為穿刺點(diǎn)。包裹性積液最好結(jié)合X線或超聲定位,以確保穿刺成功。氣胸病人選擇鎖骨中線第二肋間或腋中線第4~5肋間。
3.戴無菌手套,常規(guī)消毒皮膚,覆蓋無菌洞巾。
4.選下一肋骨的上緣為穿刺點(diǎn),用2%利多卡因局部麻醉,先注射皮下出現(xiàn)皮膚橘皮樣皮丘改變,然后自皮至胸膜層進(jìn)行逐次麻醉。
5.術(shù)者以左手指與中指固定穿刺部位的皮膚,右手將穿刺針在局麻部位緩緩刺人,當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時,表明已穿人胸膜腔。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針,以防刺人過深損傷肺組織。穿刺針可應(yīng)用三通穿刺針或較粗的長針后接膠皮管,穿刺前應(yīng)關(guān)閉三通針,先將膠皮管用止血鉗夾住,然后進(jìn)行穿刺。穿人胸膜腔后再轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通,或松開膠皮管止血鉗,抽取胸腔積液。
6.抽液結(jié)束后拔出穿刺針,覆蓋無菌紗布,膠布固定。
【術(shù)后處理】
1.術(shù)后囑病人臥位或半臥位休息半小時,測血壓并觀察病情有無變化。
2.根據(jù)臨床需要填寫檢驗(yàn)單,分送標(biāo)本。
3.清潔器械及操作場所。
4.做好穿刺記錄。
【注意事項(xiàng)】
1.胸穿前應(yīng)向病人說明胸穿的目的,消除顧慮。
2.操作過程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng),如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、昏厥等胸膜變態(tài)反應(yīng)等,或者出現(xiàn)連續(xù)咳嗽、氣短、咳泡沫痰等,應(yīng)立即停止操作,并皮下注射0.1%腎上腺素0.3~0.5m1,并給予其他對癥治療。
3.抽液不宜過快、過多。診斷性抽液,50~100ml;減壓抽液,首先不超過600ml,以后抽液不超過1000ml。但膿胸則應(yīng)盡量抽凈。檢查瘤細(xì)胞時,至少抽取100ml,并立即送檢。
4.嚴(yán)格無菌操作,胸穿過程中防止空氣進(jìn)入胸腔,始終保持胸腔負(fù)壓。
5.避免在第9肋以下穿刺,以免穿破膈肌。進(jìn)針部位沿肋骨上緣以免損傷肋間血管。
6.惡性胸腔積液,可在胸穿積液后注入化療藥物或硬化藥誘發(fā)化學(xué)性胸膜,促進(jìn)臟層與壁層胸膜粘連,閉合胸腔。
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