2022年全科主治醫(yī)師考點(diǎn)精講：神經(jīng)性厭食癥

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本病的特征是身體意象感覺(jué)紊亂，對(duì)肥胖有病態(tài)恐懼，拒不維持正常人體的最低體重，女性還有閉經(jīng)現(xiàn)象。

一、癥狀和體征

神經(jīng)性厭食癥可能輕微短暫，也有病情嚴(yán)重，經(jīng)久不愈的病例。許多患者都屬于做事一絲不茍，聰明，有強(qiáng)迫傾向的一類(lèi)人，有很高的成就標(biāo)準(zhǔn)。疾病襲來(lái)的最初征兆包括憂(yōu)心體重(即便瘦人也是如此，而且絕大多數(shù)患者是瘦人)和限制食物攝入。即使日漸消瘦，患者仍對(duì)體重增加憂(yōu)心忡忡，焦慮不已。患者的另一個(gè)突出特征是否認(rèn)患病?；颊卟粫?huì)主訴厭食或體重下降，通常對(duì)治療有抵觸情緒。就診的原因要么是被家人帶來(lái)，要么是因?yàn)槠渌l(fā)癥或者主訴其他癥狀(如浮腫，腹痛，便秘等)。

“厭食”一詞其實(shí)名不符實(shí)，因?yàn)槌遣∪藰O度瘦弱，否則患者始終具有食欲?；颊咭婚T(mén)心思都在飲食上面：研究膳食結(jié)構(gòu)及其熱卡;貯存，隱藏，浪費(fèi)食物;收集食譜;為他人準(zhǔn)備精美的食物。患者常常作偽，在食物攝入上撒謊，隱瞞自己諸如引吐之類(lèi)的某些行為。50%的厭食癥患者都會(huì)在暴食后引吐，并服用輕瀉劑和利尿劑(暴食--催瀉行為)。其余50%則單單限制攝取食物的數(shù)量。絕大多數(shù)患者過(guò)度沉迷于控制體重。

患者的內(nèi)分泌改變包括青春期前或青春期早期即有促黃體生成激素分泌，甲狀腺素和三碘甲狀腺氨酸水平下降，皮質(zhì)醇分泌增加。事實(shí)上，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者其所有的重要器官系統(tǒng)都可出現(xiàn)功能失調(diào)，但最危險(xiǎn)的還是心臟功能障礙，水電解質(zhì)紊亂?？捎行募∥s，房室縮小和心輸出量減少。也可出現(xiàn)脫水，代謝性堿中毒和低血鉀;患者自行引吐及使用輕瀉劑或利尿劑更加重了上述癥狀。猝死大多是由室性心動(dòng)過(guò)速所致。有些患者QT間期延長(zhǎng)(即使在心率校正的時(shí)候)，再合并電解質(zhì)紊亂帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，可使患者易發(fā)生心動(dòng)過(guò)速。

二、診斷

神經(jīng)性厭食癥根據(jù)上述癥狀和體征可以診斷，特別是當(dāng)其他方面正常的年輕人存在害怕肥胖，閉經(jīng)，否認(rèn)患病，體重減輕≥15%的表現(xiàn)時(shí)。診斷的關(guān)鍵在于啟發(fā)病人說(shuō)出對(duì)肥胖的恐懼心理，且這種恐懼不會(huì)因體重下降而消退。女性患者的診斷須有閉經(jīng)癥狀。嚴(yán)重病例若出現(xiàn)顯著抑郁或其他癥狀提示由其他疾病，如精神分裂癥，需要注意鑒別。在極少數(shù)情況下，局灶性腸炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤也會(huì)被誤診為神經(jīng)性厭食癥。

三、治療

治療分兩個(gè)階段：短期干預(yù)以恢復(fù)體重，挽救生命，長(zhǎng)期治療以調(diào)節(jié)心理問(wèn)題，防止復(fù)發(fā)。

若體重減低已達(dá)嚴(yán)重程度或體重減輕的程度過(guò)快，或體重減至標(biāo)準(zhǔn)體重的75%以下時(shí)，當(dāng)務(wù)之急是迅速恢復(fù)體重，需要立即住院治療;對(duì)疑似病例也要住院。有時(shí)只要讓患者離開(kāi)家居環(huán)境即可逆轉(zhuǎn)惡化過(guò)程，但一般需要更強(qiáng)有力的心理治療。少數(shù)病人可能需要鼻飼或胃腸道外營(yíng)養(yǎng)。

患者的營(yíng)養(yǎng)，水電解質(zhì)狀況趨于穩(wěn)定，即應(yīng)開(kāi)始長(zhǎng)期治療。由于患者痛恨體重增加，否認(rèn)患病和作偽行為，治療變得復(fù)雜化了。醫(yī)生在鼓勵(lì)病人攝取合理的熱量時(shí)應(yīng)盡力建立親密的，富于同情心的和穩(wěn)固的醫(yī)患關(guān)系。家庭醫(yī)生和精神科醫(yī)生的合作通常有助于治療，請(qǐng)飲食癥方面的專(zhuān)家會(huì)診或轉(zhuǎn)診也是明智的選擇。和為年輕患者提供家庭療法一樣，個(gè)別心理治療--行為，認(rèn)知或心理動(dòng)力療法也很有裨益。體重恢復(fù)后可應(yīng)用氟西汀以防疾病復(fù)發(fā)。

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