2014年外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo):胎糞性腹膜炎病因與病理
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胎糞性腹膜炎是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的病理過(guò)程,含有各種消化酶的無(wú)菌胎糞,通過(guò)腸道的穿孔溢入腹腔內(nèi),引起嚴(yán)重的化學(xué)性和異物性腹膜反應(yīng),大量滲出液體,但胎兒并不發(fā)生電解質(zhì)失衡,因?yàn)槟阁w通過(guò)胎盤(pán)產(chǎn)生代償而維持平衡,因此,這種無(wú)菌性腹膜炎并不危及胎兒生命,妊娠繼續(xù)正常進(jìn)行。但因?qū)е绿耗c穿孔的腸梗阻,或穿孔愈合后形成的腸狹窄,可影響胎兒吞咽羊水,孕婦可發(fā)生羊水過(guò)多。
導(dǎo)致胎兒腸穿孔的原因眾多,如腸閉鎖、腸狹窄、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝等,有些病例可能是腸壁局部血運(yùn)障礙,如胎兒壞死性小腸結(jié)腸炎、腸壁肌層缺損、腸系膜血管梗塞、以及繼發(fā)性腸穿孔(胎兒闌尾炎、憩室炎、腸重復(fù)畸形或潰瘍穿孔)等。在歐美的胎糞性腸梗塞(meconiumileus)伴有胰腺纖維囊性變?yōu)槌R?jiàn)原因,但在我國(guó)則罕見(jiàn)報(bào)道,有些病例的穿孔原因尚不清楚。
在正常情況下,胎兒到妊娠4個(gè)月時(shí),腸道內(nèi)已形成胎糞聚集在回腸末端,5個(gè)月時(shí)到達(dá)直腸,此時(shí)或以后發(fā)生腸穿孔均可引起胎糞外溢而發(fā)病。如果腸穿孔發(fā)生在早期,則有可能自行愈合。其消化酶引起的腹膜炎反應(yīng),大量纖維素滲出,造成腹膜廣泛粘連,將穿孔堵塞,腹腔滲液及壞死組織可大部分被吸收,隨后因胰酶的產(chǎn)生及作用,腸腔內(nèi)胎糞得以溶解而腸道通暢。但堆積在穿孔周圍的胎糞中的鈣鹽與腹膜炎性滲出液發(fā)生化學(xué)反應(yīng)而沉淀,于是形成鈣化斑塊。由于胎兒4~5 個(gè)月時(shí)肝臟相對(duì)較大,占有腹腔的大部分,因此腸穿孔后多與肝臟有粘連,隨著腹腔發(fā)育而肝臟移位右上腹,因而也將粘連部分牽至右上腹肝下,故X線攝片常在右上腹部發(fā)現(xiàn)鈣化影。如果腸穿孔并未封住,或在長(zhǎng)期溢漏后才封住,則可有膜狀組織包裹部分腸袢,形成假性囊腫。若繼續(xù)溢漏,囊腔可逐漸增大,充滿于腹腔。如果腸穿孔發(fā)生于分娩前幾天之內(nèi),穿孔仍然開(kāi)放,則腹腔內(nèi)充滿染有胎糞的腹水,形成彌漫性腹膜炎,并迅速演變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎。
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