印發(fā)《唐山市城鎮(zhèn)職工生育保險暫行辦法》

各縣（市）、區(qū)人民政府，各開發(fā)區(qū)（管理區(qū)、工業(yè)區(qū)）管委會，市政府各部門，市直各單位：

　　《唐山市城鎮(zhèn)職工生育保險暫行辦法》已經(jīng)市政府第13屆53次常務會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

二O一一年七月七日

唐山市城鎮(zhèn)職工生育保險暫行辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為了維護女職工合法權益，保障城鎮(zhèn)職工計劃生育期間的基本生活和醫(yī)療保障，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國婦女權益保障法》、《河北省城鎮(zhèn)職工生育保險暫行辦法》（冀政[2007]34號）等有關法律法規(guī)，結合唐山實際，制定本辦法。

　　第二條 生育保險的統(tǒng)籌層次、參保范圍與現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次、參保范圍相一致。

　　用人單位應當按照屬地管理原則參加醫(yī)療保險的同時參加生育保險，并按規(guī)定繳納生育保險費，其職工享受生育保險待遇。參加職工醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員必須同時參加生育保險。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當保證為參加生育保險并正常繳費的職工兌現(xiàn)生育保險待遇。

　　第三條 縣級以上人力資源和社會保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)生育保險的管理工作，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構具體辦理生育保險業(yè)務。人口和計劃生育、衛(wèi)生、財政等行政管理部門在各自職責范圍內(nèi)負責生育保險的其他有關工作。

　　第二章 生育保險基金

　　第四條 生育保險基金由以下各項構成：

　　（一）用人單位繳納的生育保險費；

　?。ǘ┥ｋU基金利息；

　?。ㄈ┭舆t繳納生育保險費的滯納金；

　　（四）依法納入生育保險基金的其他資金。

　　第五條 生育保險費根據(jù)“以支定收，收支平衡”的原則籌集。用人單位繳納生育保險費，與職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)相同。機關和財政全額撥款事業(yè)單位生育保險繳費比例為職工工資總額的0.25％，其他用人單位為0.8％，靈活就業(yè)人員繳費比例為0.25%.生育保險費的列支渠道與基本醫(yī)療保險規(guī)定相同。

　　第六條 用人單位必須如實申報職工人數(shù)、工資總額，按時、足額繳納生育保險費。職工個人不繳納生育保險費。

　　第七條 退休人員不繳納生育保險費，參保人員退休后也不再享受生育保險待遇。

　　第八條 生育保險基金用于下列支出：

　?。ㄒ唬┡毠ぴ挟a(chǎn)休假期間的生育津貼；

　?。ǘ┡毠どt(yī)療費用；

　?。ㄈ┞毠び媱澤中g醫(yī)療費用。

　　第九條 生育保險基金存入社會保障基金財政專戶、單獨建賬、?？顚Ｓ?，實行收支兩條線。任何單位或者個人不得將生育保險基金挪作他用。

　　第十條 人力資源和社會保障行政部門依法對生育保險費的征繳和生育保險基金的管理使用情況進行監(jiān)督檢查；財政和審計部門依法對生育保險基金的收支、管理情況進行監(jiān)督。

　　第三章 生育保險待遇

　　第十一條 職工享受生育保險待遇，應當符合國家、省、市的計劃生育政策和有關規(guī)定。

　　第十二條 用人單位參加生育保險后，其職工從繳費當月起享受生育保險待遇。以靈活就業(yè)形式參加生育保險的人員，本辦法出臺前已將職工醫(yī)保費繳至2011年12月31日的，享受職工醫(yī)療保險待遇的同時享受生育保險待遇，生育保險費從2012年1月1日起繳納。本辦法出臺后新參加醫(yī)療、生育保險的，等待期與職工醫(yī)療保險一致，等待期滿后享受生育保險待遇。

　　第十三條 用人單位中斷繳費期間職工不享受生育保險待遇，后續(xù)補繳的，中斷期間發(fā)生的各項生育醫(yī)療費用生育保險基金不予支付；以靈活就業(yè)形式參加生育保險的人員斷保后，續(xù)保繳費、等待期等規(guī)定與職工醫(yī)保一致，中斷繳費期間不享受生育保險待遇。

　　第十四條 機關、財政全額撥款事業(yè)單位女職工和以靈活就業(yè)形式參加生育保險的人員生育或終止妊娠，其生育津貼為本人工資，由原渠道支付。

　　第十五條 用人單位女職工計劃內(nèi)生育或終止妊娠，下列情況享受生育津貼：

　?。ㄒ唬言胁粷M2個月終止妊娠，享受20天生育津貼；

　　（二）懷孕滿2個月不滿4個月終止妊娠，享受30天生育津貼；

　　（三）懷孕滿4個月不滿6個月終止妊娠，享受42天生育津貼；

　?。ㄋ模言袧M6個月以上分娩或終止妊娠，享受90天生育津貼；

　?。ㄎ澹┫铝星闆r下增加生育津貼：

　　1、難產(chǎn)的（指剖宮產(chǎn)、人工干預分娩），增加15天生育津貼；

　　2、多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加15天生育津貼；

　　3、女職工晚育（滿24周歲以上第一次生育的），增加45天生育津貼；

　　4、產(chǎn)假期間領取《獨生子女父母光榮證》的增加30天生育津貼。

　　生育津貼計算：職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以生育津貼天數(shù)。生育津貼低于女職工本人工資標準的，差額部分由用人單位補足。

　　生育津貼是女職工產(chǎn)假期間的工資，女職工休產(chǎn)假期間單位要為其繳納社會保險，其中職工個人繳費部分可由企業(yè)從生育保險津貼中代扣代繳。

　　生育津貼不得低于當?shù)芈毠ぷ畹凸べY標準。

　　第十六條 女職工計劃內(nèi)生育或終止妊娠，生育津貼由所在單位負責辦理申領手續(xù)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核準后按規(guī)定撥付到用人單位，由用人單位支付本人或家屬。女職工生育過程中或生育后在享受生育津貼時間內(nèi)死亡（包括終止妊娠后死亡），生育津貼計算為生育前半個月起至死亡之日止。

　　第十七條 女職工計劃內(nèi)生育在妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期內(nèi)，因生育所發(fā)生的檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費等生育醫(yī)療費用，從生育保險基金中按標準支付。

　　女職工因計劃內(nèi)生育引起并發(fā)癥的（標準另行制定），治療并發(fā)癥的醫(yī)療費用，或者休假期間治療其他疾病的醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第十八條 生育保險基金支付計劃內(nèi)生育醫(yī)療費用，實行限額支付。

　　孕期產(chǎn)前檢查費用補貼標準如下：

　　1、懷孕四個月不滿七個月終止妊娠的除享受生育津貼外，產(chǎn)前門診檢查費每次補貼100元，不超過5次；

　　2、懷孕七個月以上生育或終止妊娠的除享受生育津貼外，產(chǎn)前門診檢查費每次補貼100元，不超過8次；

　　住院生育費用支付標準如下：

　　1、順產(chǎn)（含7個月以上引產(chǎn)）最高支付1800元；

　　2、人工干預分娩：⑴手剝胎盤術、人工破膜術、人工剝膜術、靜脈點滴催產(chǎn)術引產(chǎn)等項目的最高支付2100元；⑵子宮破裂修補術、產(chǎn)鉗術、臀位牽引術、胎頭吸引術、毀胎手術分娩等項目的最高支付2300元；⑶子宮破裂次全切術、子宮破裂全切術的最高支付2500元；

　　3、剖宮產(chǎn)最高支付2800元；

　　4、多胞胎生育，每多生育一胎增加補貼500元。

　　第十九條 職工實施下列計劃生育手術所發(fā)生的醫(yī)療費用，從生育保險基金中支付：

　?。ㄒ唬┰星?、環(huán)情檢查，放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器及技術常規(guī)所規(guī)定的各項醫(yī)學檢查；

　?。ǘ┙K止妊娠手術及技術常規(guī)所規(guī)定的各項醫(yī)學檢查；

　?。ㄈ┹斁眩┕芙Y扎手術及技術常規(guī)所規(guī)定的各項醫(yī)學檢查；

　?。ㄋ模嵤┯媱澤中g所致，并經(jīng)縣級以上人口和計劃生育部門組織老師組鑒定，確定為并發(fā)癥的診斷及治療費用（個體醫(yī)療機構實施節(jié)育手術或者恢復生育手術造成并發(fā)癥的診治除外）。

　　第二十條 生育保險基金支付計劃生育手術醫(yī)療費用，實行限額支付（符合國家政策規(guī)定超過限額部分由原渠道解決）。具體支付標準如下：

　　1、妊娠兩個月以上7個月以下住院引產(chǎn)補貼最高支付800元（7個月以上引產(chǎn)按生育處理），兩個月以上7個月以下門診引產(chǎn)補貼最高支付400元；

　　2、節(jié)育手術每例最高補貼1500元；

　　3、復通手術每例最高補貼2500元；

　　4、門診戴環(huán)、取環(huán)每次補貼50元；發(fā)生環(huán)鑲嵌等住院按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定支付。

　　5、實施計劃生育手術所致并發(fā)癥的診斷及治療費用每年最高支付3000元。

　　第二十一條 因急診、轉院、常駐外地、出差探親在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的生育保險費用，按照本辦法的規(guī)定享受生育保險待遇。

　　第二十二條 生育保險基金不予支付下列費用：

　　（一）早孕反應及保胎發(fā)生的費用；

　?。ǘ┎辉邪Y治療發(fā)生的費用；

　?。ㄈ┮蚍缸铩⑿锞?、自傷、他傷、交通事故造成妊娠終止的醫(yī)療費用；

　?。ㄋ模┞毠び媱潈?nèi)生育或者實施計劃生育手術，因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；

　?。ㄎ澹┪床扇”茉泄?jié)育措施懷孕而實施終止妊娠的醫(yī)療費用；

　?。┡咛ヒ浦驳尼t(yī)療費用；

　　（七）嬰兒發(fā)生的各項費用；

　　（八）不具備臨床剖宮產(chǎn)手術指征，職工個人要求實施剖宮產(chǎn)術超出自然分娩定額標準的醫(yī)療費用；

　?。ň牛┡毠こ鰢约案案?、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的生育費用；

　?。ㄊ┪唇?jīng)批準自行恢復生育手術的；

　　（十一）違反國家、省、市計劃生育規(guī)定生育或者實施生育手術的醫(yī)療費用。

　　第二十三條 參保男職工配偶未參加生育保險的，從男職工享受生育保險待遇之日起，符合國家和省計劃生育規(guī)定，生育或者實施計劃生育手術所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照男職工所在統(tǒng)籌地生育醫(yī)療費、計劃生育手術費定額補貼標準的50％，從生育保險基金中支付，不享受生育津貼待遇。

　　符合上述規(guī)定的，憑男職工配偶居住地社區(qū)、村委員會出具的無工作單位的證明、結婚證、出生證、生育或者實施計劃生育手術的證明以及所發(fā)生醫(yī)療費用的有效憑據(jù)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定報銷醫(yī)療費。

　　第四章 生育保險管理

　　第二十四條 生育保險醫(yī)療服務實行定點醫(yī)療管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構中經(jīng)衛(wèi)生部門批準設置婦產(chǎn)科的，可申請生育保險定點醫(yī)療機構，經(jīng)市人力資源和社會保障局批準后，應與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂生育保險服務協(xié)議。職工計劃內(nèi)生育或者實施計劃生育手術，應到與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

　　第二十五條 在定點醫(yī)療機構發(fā)生的生育保險醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構按規(guī)定結算。

　　第二十六條 生育保險基金支付計劃內(nèi)生育、計劃生育手術醫(yī)療費的范圍，按照《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和標準等有關規(guī)定執(zhí)行，超出范圍的醫(yī)療費用，生育保險基金不予支付，低于補貼標準的部分據(jù)實結算。

　　第二十七條 女職工領取生育津貼，由單位專管員到參保登記地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理手續(xù)，并提交人口和計劃生育部門出具的計劃生育證明和定點醫(yī)療機構或定點計劃生育技術服務機構出具的嬰兒出生、死亡或者孕婦流產(chǎn)的醫(yī)學證明。

　　第五章 法律責任

　　第二十八條 人力資源和社會保障部門對違反生育保險政策的行為視情節(jié)輕重可給予行政處罰，違反政策行為方對處罰決定不服的，可以依法申請行政復議，對復議決定不服的，可以依法提起行政訴訟。

　　第二十九條 用人單位未按規(guī)定繳納生育保險費的，由人力資源和社會保障部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按社會保險法規(guī)定加收滯納金。滯納金并入生育保險基金。

　　第三十條 職工以非法手段騙取生育保險待遇，虛報、冒領生育津貼、生育醫(yī)療費、計劃生育手術費的，由人力資源和社會保障部門依法如數(shù)追回虛報、冒領的金額。情節(jié)嚴重的，依法追究用人單位、當事人及有關人員的責任。

　　第三十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及其工作人員，有下列行為之一的，由人力資源和社會保障部門責令改正。造成生育保險基金流失的，由人力資源和社會保障部門追回流失的生育保險基金，并依法對主管人員、直接責任人或者其法定代表人給予行政處分，涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理：

　?。ㄒ唬┥米远嗍栈驕p免應當繳納生育保險費用的；

　?。ǘo故延期撥付、擅自增加或減發(fā)、停發(fā)應由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構支付生育保險金的；

　?。ㄈE用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使生育保險基金流失的；

　?。ㄋ模┙亓簟⑶终?、挪用、貪污生育保險基金的。

　　第三十二條 定點醫(yī)療機構有下列行為之一，造成生育保險基金損失的，追回違規(guī)資金，給予行政處罰，情節(jié)嚴重的，由人力資源和社會保障行政部門取消其定點資格：

　?。ㄒ唬⑽磪⒓由ｋU人員的醫(yī)療費用由生育保險基金支付的；

　　（二）將超出統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的生育保險基金支付項目和補貼標準的醫(yī)療費用，由生育保險基金支付的；

　　（三）采取其他手段騙取生育保險基金的。

　　第六章 附則

　　第三十三條 生育保險繳費標準和待遇水平需調整時，由市人力資源和社會保障部門會同相關部門根據(jù)基金收支情況適度調整。

　　第三十四條 《中華人民共和國社會保險法》實施細則出臺后，本辦法適情進行相應調整。

　　第三十五條 本辦法自2011年7月1日起施行，原《唐山市城鎮(zhèn)職工生育保險暫行辦法》（唐醫(yī)組[2004]3號）文件自行廢止。

　　第三十六條 本辦法由唐山市人力資源和社會保障局負責解釋。