2020年內(nèi)科主治醫(yī)師考點(diǎn)之蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷和治療原則

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷和鑒別診斷

(1)頭部CT：顯示腦溝、腦池密度增高。

(2)MRI：對(duì)頭頸和顱內(nèi)血管性疾病篩選有幫助。

(3)腦血管數(shù)字減影血管造影(DSA)：是確定蛛網(wǎng)膜下腔出血病因的重要手段，應(yīng)視為常規(guī)性檢查。

2、蛛網(wǎng)膜下腔出血治療原則

(1)一般治療：急性期絕對(duì)臥床，可用止血?jiǎng)?，止痛劑及脫水劑?/p>

(2)病因治療：開顱動(dòng)脈瘤夾閉。

3、蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療

藥物治療

患者煩躁時(shí)可給予地西泮類藥物，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳藥物可用于有相應(yīng)癥狀者。

癇性發(fā)作時(shí)可以短期應(yīng)用抗癲癇藥物如地西泮、卡馬西平或丙戊酸鈉。

對(duì)有顱內(nèi)壓增高者，適當(dāng)限制液體入量，防治鈉血等有助于降低顱內(nèi)壓。臨床常用脫水劑降顱壓，可用甘露醇呋塞米、甘油果糖，也可以酌情選用白蛋白。

輕度的急慢性腦積水可給予乙酰唑胺，還可選用甘露醇、呋塞米等藥物。

早期使用鈣通道阻滯劑，常用尼莫地平口服，必要時(shí)可靜脈使用。

為防止動(dòng)脈瘤周圍的血塊溶解引起再出血，可酌情選用抗纖維蛋白溶解劑，如氨基己酸或氨甲苯酸。

手術(shù)治療

對(duì)于大多數(shù)SAH患者，均應(yīng)盡早對(duì)破裂動(dòng)脈瘤行手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞，以降低再出血發(fā)生率。而對(duì)于同時(shí)適合行血管內(nèi)栓塞和手術(shù)夾閉的患者，應(yīng)考慮行血管內(nèi)栓塞。

如果沒有禁忌癥，接受血管內(nèi)栓塞或手術(shù)夾閉的患者應(yīng)行血管成像復(fù)查(時(shí)機(jī)和方法應(yīng)個(gè)體化)，如發(fā)現(xiàn)臨床明顯的動(dòng)脈瘤殘留，則強(qiáng)烈建議再次通過(guò)血管內(nèi)栓塞或外科手術(shù)夾閉治療。

對(duì)于合并大的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫(>50mI)、MCA動(dòng)脈瘤的患者，更傾向于進(jìn)行手術(shù)夾閉;而年齡較大(>70歲)、臨床分級(jí)不良(WFNSIV/V級(jí))以及基底動(dòng)脈尖的動(dòng)脈瘤，則傾向于僅行血管內(nèi)栓塞。

支架置入術(shù)治療破裂動(dòng)脈瘤致殘率和病死率會(huì)更高，只有風(fēng)險(xiǎn)較小的情況下方可考慮。

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