11月考試重點(diǎn)資料:臨床營養(yǎng)(1)

　　隨著社會進(jìn)步以及人民生活水平的提高，人們對營養(yǎng)的需求已經(jīng)超出了單純滿足生存或防止缺乏性疾病的范疇。目前，在大多數(shù)發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，嚴(yán)重威脅人類健康的許多慢性非感染性疾病都與人們在日常生活中的不適當(dāng)營養(yǎng)素攝入有密切關(guān)系。因此，營養(yǎng)與疾病的關(guān)系已經(jīng)引起世界各國政府和學(xué)者們越來越廣泛的關(guān)注。人們發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)素攝入過多或不合理與攝入不足同樣都會引起疾病。

　　盡管我國當(dāng)前在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)人群中依然存在營養(yǎng)缺乏性病，但同時在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市居民中因“營養(yǎng)過剩”、“營養(yǎng)失衡”等所致疾病的發(fā)病率卻呈持續(xù)增高的態(tài)勢。如自上世紀(jì)90年代后期以來，我國城市居民中一直保持上升的勢頭的心腦血管疾病、糖尿病、肥胖和腫瘤等與“營養(yǎng)過剩”和營養(yǎng)不平衡相關(guān)的疾病，嚴(yán)重威脅著我國民眾的身體健康。所以，研究和探討營養(yǎng)與營養(yǎng)相關(guān)性疾病的發(fā)病規(guī)律、診斷、預(yù)防與治療等問題;提倡合理膳食，指導(dǎo)廣大受眾改善日常的膳食結(jié)構(gòu)等，已成為營養(yǎng)與食療學(xué)界共同的重要課題之一。

　　本章因篇幅所限，僅選介以單純性肥胖癥、糖尿病等為代表的幾個常見、多發(fā)的營養(yǎng)相關(guān)性疾病。

　　一、營養(yǎng)與單純性肥胖癥

　　肥胖是指人體脂肪的過量儲存，表現(xiàn)為脂肪細(xì)胞增多和/或細(xì)胞體積增大，即全身脂肪組織塊增大，與其它組織失去正常比例的一種狀態(tài)。常表現(xiàn)為體重超過了相應(yīng)身高所確定的標(biāo)準(zhǔn)值20%以上。

　　單純性肥胖癥是指除由遺傳性疾病、代謝性疾病、外傷或其它原因等所致的繼發(fā)性、病理性肥胖之外，單純由于“營養(yǎng)過剩”所造成的全身性脂肪的過量積累。對此的防治一般多?用合理的膳食營養(yǎng)方案，即可奏效。故其為本節(jié)討論的重點(diǎn)。

　　諸如“遺傳性肥胖”主要是指因遺傳物質(zhì)(染色體，DNA)發(fā)生改變而導(dǎo)致的肥胖。這種肥胖極為罕見，常有家族性肥胖傾向;而“繼發(fā)性肥胖”主要是指因腦垂體-腎上腺軸病變、內(nèi)分泌紊亂或其它疾病、外傷引起的內(nèi)分泌障礙、藥物性刺激等因素而導(dǎo)致的肥胖等。這兩類肥胖的臨床防治通常以藥物為主，輔以飲食營養(yǎng)方法，故可參考本節(jié)內(nèi)容。

　　(一)肥胖的流行病學(xué)

　　據(jù)調(diào)查，歐洲的中年人中肥胖率為15%～20%，且東歐有些國家的婦女中肥胖率高達(dá)40%～50%;美國人群中體重的超重率已超過33.3%，肥胖率為22%，而美籍非洲人和墨西哥人的婦女中肥胖率則高達(dá)40%;在澳大利亞土著居民中以及波利尼亞人群中的肥胖率甚至達(dá)到80%。

　　我國在1982年、1989年和1992年的調(diào)查結(jié)果顯示，城市青壯年中的超重率分別為9.7%、12.0%和14.9%，農(nóng)村青壯年中的超重率分別為6.1%、7.5%和8.4%，且呈逐年增高的趨勢。我國的肥胖率若增加1%，就意味著在人群中增加1000萬肥胖者。

　　目前，肥胖人群的年齡已有漸趨年青化的態(tài)勢。如中歐美等發(fā)達(dá)國家中的嬰幼兒肥胖率已達(dá)16%，14歲左右的學(xué)生中為7%～10%;日本在1988年調(diào)查資料中顯示，該國中小學(xué)生中的肥胖率約為8%～11%;芬蘭報告該國6歲以下兒童的肥胖率為3%～10%。

　　中國香港1995年的調(diào)查資料顯示，當(dāng)?shù)?～18歲的兒童和青少年中的總肥胖發(fā)生率約為10.8%(其中，男性為11.28%，女性為8.93%)。我國于1986年對8城市中0～7歲兒童的單純性肥胖流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，肥胖兒童檢出率為0.91%，男性0.93%，女性0.90%;而1996年調(diào)查結(jié)果表明，男性為2.2%，女性為1.9%，較10年前分別增加了2.36倍和2.11倍。

　　大量觀察證實(shí)，許多成年人的肥胖都肇始于自己的童年。學(xué)齡前即肥胖的兒童在進(jìn)入成人期后發(fā)生肥胖的危險度是非肥胖兒童的20～26倍;學(xué)齡期肥胖的兒童在進(jìn)入成人期后發(fā)生肥胖的危險度是是非肥胖者的3.9～5.6倍。

　　(二)肥胖對健康的危害

　　大量臨床研究表明，肥胖與糖尿病、高脂蛋白血癥、高血壓病、高尿酸血癥、脂肪肝、缺血性心腦疾患、癌癥、變形性關(guān)節(jié)炎、骨端軟化癥、月經(jīng)異常、妊娠和分娩異常等諸多慢性復(fù)發(fā)性疾病的發(fā)生有明顯有關(guān)系，如肥胖人群中的糖尿病發(fā)病率為70%～80%、高血壓病為30%～50%、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病率為正常體重者的2倍;20～30歲的肥胖婦女比正常體重婦女患膽囊疾病的危險性要高6倍，在60歲左右的肥胖婦女中幾乎有1/3可能發(fā)生膽囊疾病;極度肥胖者的肺功能可能發(fā)生異常，其中最嚴(yán)重的問題是梗阻性睡眠呼吸暫停(打鼾)和肥胖性低通氣量綜合征，原因可能與咽部脂肪增多有關(guān)。此外，肥胖者的內(nèi)分泌和代謝常較易發(fā)生異常。如男性的血漿睪酮濃度可能降低，婦女通常表現(xiàn)為月經(jīng)周期的規(guī)律性紊亂或月經(jīng)異常的頻率增加，且腹部脂肪增加也可預(yù)示婦女發(fā)生乳腺病的危險性增加等。

　　還有研究表明，中等度肥胖(BMI≥27)的人群中的死亡率明顯高于正常體重人群。美國癌癥學(xué)會提供的資料亦表明，男性和女性的BMI為22～25時死亡率最低;若BMI達(dá)到30的人群中的死亡率即明顯增加，若BMI接近40時的死亡率達(dá)到最高峰。

　　(三)肥胖的發(fā)生原因、病理機(jī)制及分類

　　1.肥胖發(fā)生的內(nèi)因

　　肥胖發(fā)生的內(nèi)因是指肥胖發(fā)生的遺傳生物學(xué)基礎(chǔ)。遺傳因素表現(xiàn)在兩個方面：一是遺傳因素起決定性作用。現(xiàn)已證明人體的第15號染色體有缺陷，可導(dǎo)致一種罕見的畸形肥胖;二是遺傳物質(zhì)與環(huán)境因素相互作用而導(dǎo)致的肥胖。目前研究較多的是后一種情況，并已發(fā)現(xiàn)有近20種基因突變與肥胖的發(fā)生有關(guān)。環(huán)境因素在肥胖發(fā)生、發(fā)展上也起非常重要的作用，而且大多數(shù)情況是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。有學(xué)者做過統(tǒng)計(jì)，肥胖大約有40%～70%由遺傳因素決定，環(huán)境因素占30%～60%;還有學(xué)者認(rèn)為遺傳因素只占30%，而環(huán)境因素卻占到了60%以上。因此在理解肥胖發(fā)生的原因上，不可忽視環(huán)境因素的作用。

　　2.肥胖發(fā)生的外因

　　(1)飲食因素：飲食誘導(dǎo)肥胖的原因主要有以下幾個方面：在胚胎期，由于孕婦能量攝入過剩，可能造成嬰兒出生時體重偏重，或超重;出生后人工過量喂養(yǎng)，如過早斷奶、早期添加固體食物、孩子進(jìn)食速度快、進(jìn)食量大、偏愛油膩和甜食、吃零食等，都可能是造成兒童肥胖的原因;成年人則以進(jìn)食量過大、膳食配?中甜食與脂肪量過大、進(jìn)食規(guī)律紊亂等。

　　(2)社會因素：我國兒童肥胖率的遞增速度恰巧與我國國民生產(chǎn)總值的增長速度相吻合。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，科技進(jìn)步，人民的生活水平普遍得到了顯著提高。如交通發(fā)達(dá)、方便、快捷，電視普及等，但人們的活動量卻明顯減少。由于現(xiàn)代人坐著的時間明顯比活動時間增多，且人們的許多社會性飲食活動已不再以獲得營養(yǎng)為目的，以致其能量的攝入量往往大于支出量，剩余能量儲積于體?從而引起肥胖。

　　(3)行為、心理因素：隨著社會生產(chǎn)力發(fā)展，生活水平的提高，人們能很容易地獲得各種食物資源。為此，在日常生活中許多人，尤其是兒童對食物的需求行為，更多的是為了滿足自身的心理需求。這種以主觀心理需求為目的的飲食行為，常常背離了營養(yǎng)學(xué)的根本原則，以致其能量的攝入量往往大于支出量，而成為引起肥胖的原因之一。

　　此外，也不能忽視肥胖兒童的心理障礙問題。如孩子在群體中受到排斥和嘲笑時，自卑感會增強(qiáng)，性格漸趨抑郁，久之即不愿參加集體活動，為了排遣郁悶，常以進(jìn)食為安慰，以致情況惡化。可見，肥胖可致心理、行為異常，而心理、行為的異常又使之更肥胖，兩者互為因果，更難予以控制與糾正。

　　(四)單純性肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法

　　目前，判斷人體肥胖度最常用的方法為人體測量法。人體測量法包括對人的身高、體重、胸圍、腰圍、臀肢體的圍度和皮褶厚度等參數(shù)的測量。其中，實(shí)用性和操作性最好的是根據(jù)人體身高標(biāo)準(zhǔn)體重法測量的數(shù)據(jù)和體質(zhì)指數(shù)(BMI)等判斷肥胖。

　　1、 身高標(biāo)準(zhǔn)體重法：是臨床最常用的判斷肥胖的方法。

　　①成年人身高標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)簡便估算公式為：

　　身高標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)≈實(shí)際身高-105

　?、跇?biāo)準(zhǔn)公式為：

　　肥胖度(%)=[實(shí)際體重(kg)-身高標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)]/身高標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)×100%

　?、叟袛鄻?biāo)準(zhǔn)是：凡肥胖度≥15%為超重;≥20%~29%為輕度肥胖;≥30%~49%為中度肥胖;≥50%為重度肥胖。

　　2.體質(zhì)指數(shù)(BMI)是目前WHO向世界極力推薦的判斷肥胖度的一種指標(biāo)值。其認(rèn)為BMI更能反映體脂肪增加的百分含量，可用于衡量肥胖程度。其計(jì)算公式如下。

　　體質(zhì)指數(shù)(BMI)=實(shí)際體重(kg)/身高(m)2(kg/ m2)

　　判斷標(biāo)準(zhǔn)為：BMI<18.5為營養(yǎng)不良，18.5~23.9為正常，≥24為超重，≥28為肥胖。

　　WHO還提出一個用腰圍判斷肥胖度的簡易標(biāo)準(zhǔn)值。如男性腰圍值>94cm，女性腰圍值>80cm者可判斷為肥胖。

　　此外，從營養(yǎng)學(xué)的角度還常運(yùn)用皮褶厚度法、物理測量法、化學(xué)測量法等方法進(jìn)行檢測與判斷肥胖度。

　　總之，在除外由遺傳性因素、代謝性疾病、外傷、藥物或其它原因等所致的遺傳性、繼發(fā)性、藥源性等病理性肥胖，其肥胖度為≥20%、或BMI≥28.或腰圍值超標(biāo)者，即可診斷為單純性肥胖癥。

　　(五)單純性肥胖癥的預(yù)防和治療

　　單純性肥胖癥本身就是人體健康不良的一個標(biāo)志，并預(yù)示機(jī)體可能存在或?qū)l(fā)生“疾病”。故在防治過程中的，首要的任務(wù)是告知公眾肥胖可能對其健康產(chǎn)生危害，且可引發(fā)疾病，以提高其防治肥胖的自覺性。

　　其次，是指導(dǎo)人們和患者合理膳食、糾正不良飲食習(xí)慣(如暴飲暴食，吃零食、偏食等)、糾正不良生活習(xí)慣、適量增加戶外活動和體育鍛煉的時間和強(qiáng)度。其中，從營養(yǎng)學(xué)的角度，合理膳食安排應(yīng)是防治單純性肥胖癥最有效方法中的主體。

　　1.膳食營養(yǎng)療法

　　單純性肥胖癥的膳食供應(yīng)原則為，膳食能量的供應(yīng)與其消耗能量間呈負(fù)平衡狀態(tài)，以促進(jìn)體?儲存脂肪逐步分解。

　　故一般在日常膳食食譜設(shè)計(jì)時，應(yīng)遵循低熱量、低脂肪、充足蛋白質(zhì)、高纖維素和維生素的總原則。多安排瘦肉、奶、水果、蔬菜等，谷物類主食和油脂含量高的食物應(yīng)嚴(yán)格定量。轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　其中，每日總能量攝入應(yīng)嚴(yán)格控制。通常以控制單純性肥胖者每天攝入食物的種類和數(shù)量來控制食物能量的攝入量為原則。一般患有單純性肥胖癥的成年人，每天攝入的食物所能提供的總能量應(yīng)控制在1000kcal(4184kJ)左右，但最低不應(yīng)低于800kcal(3347.2kJ)，否則會導(dǎo)致患者的正常生理功能低下，甚至?xí)C(jī)體造成損害。為此，1日3餐的主食總攝入量應(yīng)控制在500g以內(nèi)。不足部分可安排纖維素含量較高的食品(如薯類)予以替?或補(bǔ)充，以免饑餓感過強(qiáng)。轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　此外，還應(yīng)按減肥膳食譜的要求調(diào)整三大供能營養(yǎng)素的供能比，即按碳水化合物占日供總能量的65%，蛋白質(zhì)約占25%，脂肪則減至10%的比例配餐。

　　合理的膳食安排和攝入能量控制是預(yù)防和治療單純性肥胖癥的首選和最基本措施。若能持之以恒，堅(jiān)持不懈，定能收到良好效果。轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　不過，減肥治療切不可操之過急，否則難免生害。如碳水化合物供應(yīng)嚴(yán)重不足時，可致脂肪大量分解，同時體內(nèi)的酸性產(chǎn)物(酮體)過量堆積，甚至發(fā)生酸中毒。故減肥治療應(yīng)循序漸進(jìn)，逐步達(dá)到目標(biāo)的原則。通常，輕度肥胖者每月減重0.5~1kg為宜;中度肥胖者每周減重0.5~1kg為宜。一般每月減重以不超過4 kg為宜。故一個減肥治療的療程安排以3個月為佳，必要時可安排2~3個療程。

　　2.運(yùn)動療法轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　運(yùn)動療法的目的是有效增加人體能量的消耗量，與膳食營養(yǎng)療法相配合，以達(dá)到能量的供應(yīng)與其能量消耗間呈負(fù)平衡狀態(tài)，從而實(shí)現(xiàn)減肥。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，長時間低強(qiáng)度的體力活動(如散步)與短時間高強(qiáng)度的體育活動所消耗的能量值相似。而肥胖者中的絕大多數(shù)更適宜長時間低強(qiáng)度的活動，如散步、慢騎自行車、游泳等，且這些項(xiàng)目更容易堅(jiān)持。因此，運(yùn)動療法和膳食營養(yǎng)療法都是有效減肥或預(yù)防肥胖不可或缺的，兩者有機(jī)結(jié)合定會取得滿意效果。

　　3.藥物療法

　　一般情況下，藥物療法在減肥治療中往往不作為首選方法。尤其是輕、中度肥胖者多不考慮用藥。因?yàn)?，凡涉及用藥就必須注意安全性問題，且長時間用藥都不可避免其毒、副作用的影響。

　　目前，國內(nèi)的肥胖者常選用的中藥，如山楂、昆布、大黃、澤瀉、決明子等;常用的西藥，如苯丙胺類藥、雙胍類降糖藥、甲狀腺激素類及α-糖苷酶抑制劑等，但這幾類西藥在長時間使用時，都有可能產(chǎn)生明顯的毒、副作用，故應(yīng)慎用。

　　4.非藥物療法轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　有人用我國中醫(yī)學(xué)中的耳穴貼壓、針灸、推拿按摩等方法，治療單純性肥胖癥也獲得了一定療效。由于，這些方法的副作用較小，故作為減肥治療的輔助手段，還是可以嘗試的。轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

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