11月考試重點(diǎn)資料:臨床營(yíng)養(yǎng)(2)

　　二、營(yíng)養(yǎng)與糖尿病

　　糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一類由于體內(nèi)胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足和功能缺陷而引起的以糖代謝紊亂為主，并主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)的全身性疾病。其患者同時(shí)還可能伴有脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等多種物質(zhì)代謝紊亂。

　　目前，糖尿病已成為世界上，尤其是發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題，并與肥胖、高血壓、高血脂等病癥共為影響人類健康的四大危險(xiǎn)因素。

　　(一)糖尿病的流行病學(xué)

　　1.患病率

　　隨著人們的物質(zhì)生活水平提高，人群中糖尿病患者的的數(shù)量越來(lái)越多。據(jù)調(diào)查，目前全世界約有糖尿病患者1.2億以上。與非糖尿病人相比，糖尿病患者中合并缺血性心臟病的發(fā)生率要高3倍;下肢壞疽的發(fā)生率約高5倍;尿毒癥的發(fā)生率約高17倍;雙目失明的發(fā)生率甚至高25倍等等。的糖尿病已成為繼心臟病和腫瘤之后第三種對(duì)人類健康危害最大的疾病。

　　我國(guó)在1980~1981年的相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國(guó)人群中糖尿病的標(biāo)化患病率為0.79%(其中，20歲以上人口的為1.21%);到1998年我國(guó)人群中糖尿病標(biāo)化患病率即升高為3.21%(其中，糖耐量降低的標(biāo)化患病率為4.76%，50和60歲年齡組的糖尿病標(biāo)化患病率已經(jīng)升至7%、11%);進(jìn)入21世紀(jì)后，我國(guó)的糖尿病患病率已經(jīng)接近10%?？梢?jiàn)，人們物質(zhì)生活水平的提高與糖尿病患病率上升之間的確不無(wú)相關(guān)。

　　目前，糖尿病的發(fā)病呈現(xiàn)出，男、女患病率接近、中老年人高于年輕人、腦力勞動(dòng)者高于體力勞動(dòng)者、體重超重或肥胖者高于正常體重者、富裕地區(qū)高于貧困地區(qū)、城市高于農(nóng)村、發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家等特點(diǎn)，且有發(fā)病年齡漸趨低齡化的態(tài)勢(shì)。

　　(二)糖尿病的病因

　　1.飲食因素：長(zhǎng)期膳食能量攝入與消耗間呈正平衡，與糖尿病的發(fā)病率呈正相關(guān)。如脂肪和碳水化合物的攝入過(guò)多，而膳食纖維、維生素、礦物質(zhì)的攝入過(guò)少等。故而肥胖者即成為Ⅱ型糖尿病的高發(fā)人群，如體重超過(guò)理想體重的50%者中糖尿病的發(fā)病率為正常體重者的12倍。而高能量食物攝入過(guò)多，總能量消耗過(guò)少是導(dǎo)致單純性肥胖的根本原因。

　　2.生理、病理因轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com素：年齡增大、妊娠、感染、高血脂、高血壓等因素都可能導(dǎo)致體內(nèi)糖代謝紊亂。如糖尿病的發(fā)病年齡一般呈現(xiàn)兩個(gè)高峰，一是在50~70歲時(shí)為發(fā)病高峰;其次在20歲左右人群中有一個(gè)小高峰。前者以2型糖尿病為主;后者多為1型糖尿病。

　　3.社會(huì)環(huán)境因素：一者社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，民眾生活富裕，以致體力活動(dòng)減少;二者生活、工作節(jié)奏加快，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，人們的應(yīng)激反應(yīng)增多，生活規(guī)律紊亂等，均有可能導(dǎo)致體內(nèi)糖代謝紊亂或能量攝入與消耗間的平衡失調(diào)。轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　4.遺傳因素：糖尿病是一種具有家族遺傳易感性疾病。我國(guó)的調(diào)查資料顯示，糖尿病的遺傳度為44.4%~73.8%。其遺傳的一般不是糖尿病本身，而是它的易感性。由此證明遺傳因素與糖尿病的發(fā)生有較明顯的相關(guān)性。其中，2型糖尿病的遺傳度為51.2%~73.8%，一般高于60%;而1型糖尿病的遺傳度則低于60%?？梢?jiàn)，2型糖尿病的遺傳傾向較1型糖尿病更為顯著。

　　(三)糖尿病的診斷和分類

　　1.糖尿病的臨床表現(xiàn)：轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　糖尿病的典型臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、體重減輕和體力下降等，所謂 “三多一少”癥候群。一般患者的總尿量多>3L，甚至可高達(dá)10L，小便中多可測(cè)得尿糖。通常，1型糖尿病患者多見(jiàn)上述表現(xiàn)。

　　但2型糖尿病患者中，約有半數(shù)的臨床表現(xiàn)不甚典型。尤其是初期輕型者，發(fā)病過(guò)程常有潛隱性特點(diǎn)，往往在常規(guī)體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn);中、重型患者中亦常見(jiàn)在診療糖尿病并發(fā)癥(如眼、腎、腦、心臟等重要器官的病變及神經(jīng)、皮膚等組織的損害)時(shí)才確診為糖尿病的案例。故應(yīng)重視糖尿病的一般或非特異性早期臨床表現(xiàn)，如中年以上，體重超重或肥胖等，以避免漏診。

　　2.糖尿病的生化診斷標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　糖尿病的確診，主要依據(jù)是生化指標(biāo)“血糖”值。一般正常人的空腹血糖值為3.60~6.10 mmol/L。而糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　(1)有糖尿病癥狀，并且任意一次血糖≥11.1mmol/L;空腹血糖≥7.0mmol/L;口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)服糖后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L。符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一的患者，在另一天重復(fù)上述檢查，若仍符合三條標(biāo)準(zhǔn)之一者即可診斷為糖尿病。

　　(2)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)：服糖后2小時(shí)血糖在7.8~11.1mmol/L之間，可診斷為糖耐量降低。

　　(3)空腹血糖在6.1~7.0mmol/L之間，可診斷為空腹耐糖不良。

　　3.糖尿病的分類：轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　一般臨床是根據(jù)血中胰島素的絕對(duì)缺額或相對(duì)不足將糖尿病分為2型：

　　(1)1型糖尿病(又稱胰島素依賴型，IDDM)：即指因胰島腺中的B細(xì)胞破壞，以致胰島素的分泌量絕對(duì)缺乏造成的糖尿病。其治療必須依賴外源性胰島素補(bǔ)充。

　　1型糖尿病多見(jiàn)于兒童和青少年，有發(fā)病年齡輕、多有糖尿病家族史、起病急、癥狀較重且典型、容易發(fā)生酮癥酸中毒等特征。在我國(guó)，1型糖尿病的發(fā)病率約占糖尿病患者中的5%。轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　(2)2型糖尿病(又稱非胰島素依賴型，NIDDM)：即指因胰島腺中的B細(xì)胞功能缺陷，以致胰島素分泌量不足，或周?chē)M織的胰島素抵抗造成的糖尿病。其治療一般不必依賴外源性胰島素補(bǔ)充。

　　2型糖尿病多成年起病，有病情隱匿、初期癥狀較輕或無(wú)癥狀、多有糖尿病家族史等。此型是臨床最常見(jiàn)的糖尿病類型，約占全世界糖尿病患者總數(shù)的90%，在我國(guó)約占95%。故本節(jié)重點(diǎn)介紹2型糖尿病的營(yíng)養(yǎng)防治。

　　此外，還有一類繼發(fā)于其他原因或疾病的糖尿病。如妊娠糖尿病、感染性糖尿病、藥物及化學(xué)制劑引起的糖尿病和胰腺疾病、內(nèi)分泌疾病伴發(fā)的糖尿病等，又常稱為“癥狀性糖尿病”。

　　(四)糖尿病的營(yíng)養(yǎng)防治原則與方法

　　1.營(yíng)養(yǎng)預(yù)防

　　營(yíng)養(yǎng)預(yù)防主要是針對(duì)糖尿病高發(fā)人群的飲食干預(yù)。其主要干預(yù)目標(biāo)是防治肥胖，以降低糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)性。其基本原則為，在膳食營(yíng)養(yǎng)素平衡供應(yīng)的基礎(chǔ)上控制能量的攝入量，避免能量過(guò)剩造成的肥胖。如在日常膳食配?中，適度減少碳水化合物、脂肪等高能營(yíng)養(yǎng)素的量，并保證攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)及膳食纖維，養(yǎng)成合理飲食的習(xí)慣等。一般建議體重超重或肥胖者在日所需攝入總能量的基礎(chǔ)上減少500～800kcal(2092～3350kJ)，以適當(dāng)減肥，并結(jié)合規(guī)律地適度體力活動(dòng)，是預(yù)防糖尿病發(fā)生的重要方法。

　　2.營(yíng)養(yǎng)治療

　　在過(guò)去的80年中，營(yíng)養(yǎng)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)界有關(guān)糖尿病患者膳食結(jié)構(gòu)的原則發(fā)生了很大的變化。進(jìn)入21世紀(jì)后，有關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)強(qiáng)調(diào)，不必為糖尿病患者制定單一的膳食方案，并要求按患者的具體情況進(jìn)行分別評(píng)價(jià)。因此，目前已不再有單一的“糖尿病膳食”建議，而是用營(yíng)養(yǎng)治療原則指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)師與患者一起設(shè)計(jì)，最個(gè)性化及最有利膳食的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，以取得最佳治療效果。其整個(gè)過(guò)程突出強(qiáng)調(diào)，尊重患者的飲食習(xí)慣和對(duì)糖尿病患者實(shí)行自我營(yíng)養(yǎng)治療和管理的重要性。轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　這種營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的總目標(biāo)是幫助患者形成良好的飲食習(xí)慣，以達(dá)到并保持較好的代謝控制，減少急性和慢性并發(fā)癥發(fā)作的危險(xiǎn)，并通過(guò)良好的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)來(lái)改進(jìn)患者的健康狀況，提高其生存質(zhì)量。通常，2型糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)是，達(dá)到良好的血糖、血脂、血壓和體重控制，適當(dāng)減肥以改善血糖、血脂和血壓的升高情況。

　　合理地控制飲食有利于控制的病情發(fā)展，尤其是輕型患者(空腹血糖≤11.1mmol/L)單純采用營(yíng)養(yǎng)治療方案，即有可能達(dá)到有效控制血糖的目的。即便是必須用藥治療的患者，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)治療還可減少口服降糖藥的劑量以及使用胰島素治療帶來(lái)的負(fù)擔(dān)和副作用。具體營(yíng)養(yǎng)方案的設(shè)計(jì)原則如下：

　　(1)總能量控制：合理地控制日攝入總能量是糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)治療的首要原則。糖尿病患者的日攝入總能量以維持或略低于理想體重為宜。由于，體重變化值是評(píng)價(jià)能量攝入量是否合適的基本指標(biāo)，故定期測(cè)量體重，并可根據(jù)體重的變化及時(shí)調(diào)整食物能量的供給量。若趨肥胖者應(yīng)逐漸減少能量攝入，消瘦者則應(yīng)適當(dāng)增加，以維持體重達(dá)到或略低于理想體重為宜。轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　(2)碳水化合物的補(bǔ)充：在合理控制總能量的基礎(chǔ)上，適當(dāng)穩(wěn)定碳水化合物的日攝入量。日攝入碳水化合物過(guò)多會(huì)使血糖升高，從而增加胰腺負(fù)擔(dān);但當(dāng)碳水化合物攝入不足時(shí)，體內(nèi)則會(huì)動(dòng)用脂肪和蛋白質(zhì)分解供能，極易引起高酮血癥，而可能危及患者生命。

　　因此，在2型糖尿病患者的膳食譜中，碳水化合物的日供給量應(yīng)占總能量的55%~65%為宜。如一般成年患者每日碳水化合物攝入量為200~350g(相當(dāng)于300~500g大米)。通常，營(yíng)養(yǎng)治療開(kāi)始時(shí)，每日碳水化合物的攝入量宜控制在200g左右。若在治療后，癥狀有所改善，如血糖下降、尿糖消失，方可逐漸增加至250~300g。其后，根據(jù)血糖、尿糖和用藥情況隨時(shí)調(diào)整。若單純營(yíng)養(yǎng)治療病情控制仍不滿意者，每日碳水化合物攝入量還應(yīng)適當(dāng)減少，并可強(qiáng)化藥物治療。

　　食物中糖類的含量并不是影響血糖生成指數(shù)(glycemic index，GI)的唯一因素，如進(jìn)食速度、食物中水溶性膳食纖維和脂肪的含量、胃的排空速度、胃腸道的消化功能及食物中是否存在阻礙糖類消化吸收的因子等，都會(huì)影響食物的血糖生成指數(shù)。一般而言，粗糧的血糖生成指數(shù)低于細(xì)糧，多糖食物低于精制糖(單、雙糖)。因此，在2型糖尿病患者膳食譜中配入的碳水化合物食物，應(yīng)多為支鏈淀粉含量低的大米、粗雜糧、高膳食纖維食物，少用精制糖、支鏈淀粉含量高的糯米等。若欲改善食品的味道，可選用甜葉菊、木糖醇、阿斯帕坦等甜味劑代替。若欲食用水果、蜂蜜等含糖量高的食物，應(yīng)適當(dāng)從日供主食中減除其所占有的糖量。

　　美國(guó)有關(guān)研究機(jī)構(gòu)在1994年提出的建議中認(rèn)為，糖類的總攝入量較其供應(yīng)形式更重要，治療性的膳食譜設(shè)計(jì)應(yīng)趨個(gè)性化、多元化，既要根據(jù)患者的健康狀況和食物的血糖生成指數(shù)，又要顧及飲食習(xí)慣，以使患者更易于配合，從而達(dá)到治療糖尿病的目的。

　　(3)脂肪的補(bǔ)充：2型糖尿病患者膳食譜中的食物脂肪攝入量應(yīng)適當(dāng)限制，尤其是飽和脂肪酸不宜過(guò)多。因?yàn)樵谔谴x紊亂的同時(shí)，糖尿病患者體內(nèi)脂類的代謝亦會(huì)障礙。故一般食物脂肪攝入量應(yīng)控制在日供總能量的20%~30%。其中，尤以飽和脂肪酸的比例應(yīng)小于10%;雖然多不飽和脂肪酸有降血脂和預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的作用，但由于糖尿病患者機(jī)體的抗氧化能力減弱，也不宜超過(guò)日供總能量的10%;而單不飽和脂肪酸則可占總能量的10%~20%。轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　此外，膽固醇攝入量應(yīng)低于300mg/d。若同時(shí)患有高脂蛋白血癥者則應(yīng)低于200mg/d。轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　(4)蛋白質(zhì)的補(bǔ)充：由于糖尿病患者體內(nèi)的糖異生作用增強(qiáng)，以致蛋白質(zhì)消耗量增加，較易出現(xiàn)負(fù)氮平衡，故可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的日攝入量。一般蛋白質(zhì)的日供應(yīng)量可達(dá)或高于日供總能量的20%。如成年人以1.2~1.5g/kg/d;兒童、孕婦、乳母及營(yíng)養(yǎng)不良者可高達(dá)1.5~2.0g/kg/d。但伴有腎功能不全的糖尿病患者，為了減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，限制蛋白質(zhì)攝入量，一般以0.5~0.8g/kg/d為宜。至于膳食中蛋白質(zhì)食物配比中，含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物應(yīng)占1/3，如瘦肉、魚(yú)、乳、蛋、豆制品等。

　　(5)維生素和礦物質(zhì)的補(bǔ)充：由于糖尿病患者的主食攝入量受到限制，且體內(nèi)物質(zhì)代謝過(guò)程相對(duì)旺盛，較易發(fā)生維生素和礦物質(zhì)的缺乏。因此，供給足夠的維生素，并保證礦物質(zhì)的基本供給量也是糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的重要原則之一。如有研究表明，通過(guò)膳食補(bǔ)充三價(jià)鉻對(duì)糖尿病有積極的防治作用。這可能與三價(jià)鉻是葡萄糖耐量因子的合成原料有關(guān)。日常食品中，以堅(jiān)果類、菌藻類等的含量較豐富。轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　不過(guò)，鈉鹽的攝入量應(yīng)加以限制，目的是防止和減輕高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化和腎功能不全等并發(fā)癥。一般鈉鹽的日攝入量以3g為宜。

　　(6)膳食纖維的補(bǔ)充：能吸水膨脹，吸附并延緩碳水化合物在消化道的吸收速度，減弱其對(duì)血糖的沖擊性影響，避免餐后血糖的急劇升高，有助于血糖的控制與穩(wěn)定。同時(shí)，膳食纖維還具有降血脂作用及促進(jìn)腸蠕動(dòng)等作用，能加快食物通過(guò)腸道的速度，以減少糖的吸收。因而具有間接緩解餐后血糖升高和減肥的作用。一般膳食纖維的建議供給量為20~35g/d。

　　總之，2型糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療原則，應(yīng)在合理地控制日攝入總能量的原則基礎(chǔ)上，以低糖、低脂、高蛋白、高維生素、礦物質(zhì)和纖維素為具體內(nèi)容。

　　(7)餐次安排與營(yíng)養(yǎng)分型治療：2型糖尿病患者的餐次安排，一般與健康人相似。如一日三餐，定時(shí)、定量。其供應(yīng)能量的分配，可按早、中、晚各占1/3，或1/5.2/5.2/5的比例安排。只不過(guò)對(duì)其要求必須具體而嚴(yán)格，并隨時(shí)根據(jù)患者個(gè)體血糖、尿糖升高的時(shí)間規(guī)律、用藥時(shí)間、病情穩(wěn)定和波動(dòng)等情況進(jìn)行調(diào)整，以維持個(gè)體血糖穩(wěn)定為目的。至于，口服降糖藥或注射胰島素治療者，較易出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，一般可在用藥后適量進(jìn)食，或3次正餐之間加輔助餐2～3次。但日供總能量不宜突破，這即是所謂“少吃多?”的方法。此外，在不違背營(yíng)養(yǎng)治療原則的條件下，選擇的食物與烹調(diào)方法可盡量顧及患者的飲食習(xí)慣。

　　糖尿病膳食應(yīng)因人而異，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。通常，可根據(jù)患者的病情特點(diǎn)、血尿糖變化規(guī)律，并結(jié)合血脂水平及合并癥的有無(wú)等因素，以確定和調(diào)整日供能總量和各種營(yíng)養(yǎng)素的比例。此即糖尿病的膳食分型。舉例見(jiàn)表5-2。

　　(8)糖尿病常用特殊食物舉例：苦瓜、山藥、洋蔥、黑木耳、香菇、海帶、荸薺、鱔魚(yú)、帶魚(yú)等，較適宜糖尿病患者常食。(續(xù))

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