2016年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)外科學第十一章重要考點
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第十一章 周圍血管疾病
常見癥狀及體征
1、疼痛
(1)間歇性疼痛：其可分為運動性疼痛、體位性疼痛、溫差性疼痛。
(2)持續(xù)性疼痛(靜息痛)：
?、佟?動脈性靜息痛：
② 靜脈性靜息痛：
2、皮膚溫度異常
(1)寒冷：動脈閉塞性疾病時，肢體自感寒冷，摸之有冰冷的感覺;
(2)溫熱：靜脈性疾病時，由于血液郁積，潮熱多于寒冷，尤以患肢下垂時更為明顯。
3、皮膚顏色的改變：動脈供血不足時，皮膚顏色常呈蒼白色;靜脈回流障礙時，皮膚顏色常呈紫紺。
4、肢體腫脹：
(1)靜脈淤滯性腫脹：呈凹陷性腫脹，足踝部最為明顯，同時伴有淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍。
(2)淋巴管阻塞性腫脹：又叫做“象皮腫”，其硬實，皮膚增厚，干燥而粗糙。
5、肢體萎縮;是慢性供血不全的重要體征。表現(xiàn)為肢體或趾(指)瘦細，皮膚光薄，汗毛脫落等。
6、組織破壞：壞疽常與潰瘍同時存在，而潰瘍又常常加重組織破壞。
(1)潰瘍：無論動脈缺血，還是靜脈淤血都可發(fā)生潰瘍。動脈性潰瘍好發(fā)于肢體最遠端，有劇烈疼痛，擠壓時不易出血;靜脈性潰瘍好發(fā)于小腿遠側1∕3的踝上方，面積較大，潰瘍淺而不規(guī)則，易出血，潰瘍周圍有色素沉著。
(2)壞疽：肢體出現(xiàn)壞疽時，說明動脈供血已不能滿足靜息時組織代謝的需要，以至發(fā)生不可逆轉的改變。
常用的血管功能試驗有：
?、佟∑つw指壓試驗：用手指壓迫趾(指)端或甲床，觀察毛細血管充盈時間，可了解肢端動脈血液供應情況。正常人趾(指)端飽滿，皮膚呈粉紅色。壓迫時局部呈蒼白色，松開后毛細血管可在1-2秒內(nèi)充盈，迅速恢復為粉紅色。如充盈緩慢，延長至4-5秒后恢復原來的皮色，或皮色蒼白或紫紺，表示肢端動脈血液供應不足。
② 大隱靜脈瓣膜功能試驗：用來檢查大隱靜脈瓣膜功能，方法是：病人平臥，高舉下肢，使淺靜脈血向心回流，在大腿根部、卵圓窩平面遠端扎止血帶，其緊張度足以壓迫大隱靜脈，但不致于影響動脈血流和深靜脈回流為標準。讓病人站立，10秒鐘內(nèi)釋放止血帶，如淺靜脈超過30秒鐘而逐漸充盈者，屬正常情況;如血柱自上而下立即充盈大隱靜脈及分支，提示大隱靜脈瓣膜功能不全。如病人站立并保持止血帶壓迫的情況下，在其遠端某一部位迅速出現(xiàn)擴張靜脈，提示血液通過小隱靜脈或功能不全的交通支返流至淺靜脈。
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③ 深靜脈通暢試驗：病人站立，在大腿上1/3處扎止血帶以壓迫大隱靜脈，快速屈伸膝關節(jié)10余次，如深靜脈通暢、交通支瓣膜功能健全，小腿肌肉泵的作用將使血液流入深靜脈而淺靜脈癟陷，下肢也無發(fā)脹感覺;如深靜脈通暢而大隱靜脈和交通支瓣膜功能不全，淺靜脈的血液在運動時也能流入深靜脈，但一旦運動停止，淺靜脈立即充盈;如深靜脈不通，交通支瓣膜功能不全，則在運動時淺靜脈也擴張，小腿有脹痛感。
第一節(jié) 股腫
股腫是指血液在深靜脈血管內(nèi)發(fā)生異常凝固而引起靜脈阻塞、血液回流障礙的疾病。相當于西醫(yī)的下肢深靜脈血栓形成，以往稱血栓性深靜脈炎。
主要表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛、局部皮溫升高和淺靜脈怒張四大癥狀。
第二節(jié) 筋瘤
筋瘤是以筋脈色紫、盤典突起如蚯蚓狀、形成團塊為主要表現(xiàn)的淺表靜脈病變。好發(fā)于下肢，相當于西醫(yī)學的下肢靜脈曲張。
特點
① 好發(fā)于下肢;
?、凇∮纫孕⊥榷嘁?
③ 筋脈色紫、盤曲突起如蚓狀、形成團塊;
?、堋∫装榘l(fā)濕瘡和臁瘡。
第三節(jié) 臁瘡
臁瘡指發(fā)生在小腿臁骨部位的慢性皮膚潰瘍。俗稱老爛腳。相當于西醫(yī)學的下肢慢性潰瘍。
臁部：好發(fā)于雙小腿內(nèi)、外側的下1/3處。
特點：經(jīng)久難以收口，或雖經(jīng)收口，每易因損傷而復發(fā)，與季節(jié)無關。
臨床表現(xiàn)
1. 初起：
?、佟⌒⊥饶[脹、色素沉著、沉重感，
?、凇【植壳嘟钆瓘垼p暮重，
?、邸≈鹉昙又?/p>
2. 加重：
① 繼而在小腿下1/3處內(nèi)臁或外臁持續(xù)漫腫、苔癬樣變的皮膚出現(xiàn)裂縫;
② 自行破潰或抓破后糜 爛，滋水淋漓，潰瘍形成;
?、邸償U大到一定程度時，邊緣趨穩(wěn)定，周圍紅腫，
④ 或日久不愈，或經(jīng)常復發(fā)。
3. 后期：瘡口下陷，邊緣高起，形如缸口
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第四節(jié) 脫疽
脫疽是指發(fā)于四肢末端，嚴重時趾(指)節(jié)壞疽脫落的一種慢性周圍血管疾病，又稱脫骨疽。相當于西醫(yī)學的血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化性閉塞癥和糖尿病足。
特點：
好發(fā)于四肢末端，以下肢多見，初起患肢末端發(fā)涼、怕冷、蒼白、麻木，可伴間歇性跛行，繼則疼痛劇烈，日久患趾(指)壞死變黑，甚至趾(指)節(jié)脫落。
臨床表現(xiàn)：
?、佟〉冖衿?局部缺血期)：患肢麻木、酸脹、發(fā)涼，主要癥狀是間歇性跛行。足背動脈和(或)脛后動脈搏動減弱或消失。
?、凇〉冖蚱?營養(yǎng)障礙期)：缺血癥狀加重，出現(xiàn) 靜息痛。夜間疼痛劇烈，病人常撫足而坐，不能入睡。患肢出現(xiàn)營養(yǎng)障礙趾甲增厚變形，汗毛稀疏脫落等。
?、邸〉冖笃?壞疽期)：缺血嚴重，患肢出現(xiàn)潰瘍壞疽。開始為干性壞疽;繼發(fā)感染后轉為濕性潰爛;
五P：患肢突發(fā)疼痛、蒼白、麻木、無脈、感覺異常為主要特點。
鑒別診斷
TAO ASO DF 雷諾氏病
性別 男性多見 不明顯 不明顯 女性多見
好發(fā)部位 下肢 下肢 下肢 雙手
誘因 不明顯 不明顯 不明顯 寒冷或精神刺激
動脈搏動 減弱消失 減弱消失 減弱消失 正常
壞疽 發(fā)生 發(fā)生 發(fā)生 很少發(fā)生
年齡 20~40 40↑ 40↑ 青年
病史 外傷吸煙等 動脈硬化 糖尿病 無特殊
血壓 正常 高 可高 正常
血脂 正常 高 可高 正常
血糖 正常 正常 高 正常
受累血管 中小動靜脈 大中動脈 大微動脈 小動脈
辨證論治
①寒濕阻絡證：溫陽散寒，活血通絡—陽和湯加減。
?、谘}瘀阻證：活血化瘀，通絡止痛—桃紅四物湯加減。
③濕熱毒盛證：清熱利濕，解毒活血—四妙勇安湯加減。
?、軣岫緜幾C：清熱解毒，養(yǎng)陰活血—顧步湯加減。
?、輾怅巸商撟C：益氣養(yǎng)陰—黃芪鱉甲煎加減。
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