2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識(shí)點(diǎn)梳理第二章：心悸

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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識(shí)點(diǎn)梳理  第二章 心系病證

第一節(jié) 心 悸

【概說】

一、概念：是指病人自覺心中悸動(dòng)、驚惕不安、甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動(dòng)或勞累過度而發(fā)作。且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。病情較輕者為驚悸。病情較重者為怔忡。

二、沿革

1、《內(nèi)經(jīng)》雖無心悸或驚悸、怔忡之病名，但已認(rèn)識(shí)到心悸的病因。

2、心悸的病名，首見于漢代張仲景的《金匱要略》和《傷寒論》.

3、《傷寒明理論·悸》提出心悸病因不外“氣虛”、“痰飲”兩端。

4、《醫(yī)學(xué)正傳·驚悸怔忡健忘證》對(duì)驚悸、怔忡的區(qū)別與聯(lián)系有詳盡的描述

5、《丹溪心法·驚悸怔忡》提出責(zé)之虛與痰的理論。

6、《醫(yī)學(xué)正傳·驚悸怔忡健忘證》對(duì)驚悸、怔忡的區(qū)別與聯(lián)系有詳盡的描述。

7、《醫(yī)林改錯(cuò)》重視瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸怔忡。

三、討論范圍：各種原因引起的心律失常，如心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、過早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)激綜合征以及心功能不全，一部分神經(jīng)官能癥等，如具有心悸臨床表現(xiàn)的，均可參照本病證辨證論治，同時(shí)結(jié)合辨病處理。

【病因病機(jī)】

1、心悸的病位在心，與肝、脾、腎、肺四臟密切相關(guān)。

2、心悸的病機(jī)：氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)，或邪擾心神，心神不寧。

3、心悸的病理變化主要有虛實(shí)兩方面，虛實(shí)之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化。(★試述心悸的病理性質(zhì))

氣，血、陰、陽虧損，心失滋養(yǎng)——虛證;痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運(yùn)行不暢——實(shí)證;虛實(shí)之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化;實(shí)證日久，病邪傷正，損傷氣、血、陰、陽——實(shí)證轉(zhuǎn)虛;虛證也可因虛致實(shí)，兼見實(shí)證表現(xiàn)。臨床上陰虛者常兼火盛或痰熱;陽虛者易夾水飲、痰濕;氣血不足者，易兼氣血瘀滯。

心悸初起以心氣虛為常見，可表現(xiàn)為心氣不足，心血不足，心脾兩虛，心虛膽怯，氣陰兩虛等證。病久陽虛者則表現(xiàn)為心陽不振，脾腎陽虛，甚或水飲凌心之證;陰虛血虧者多表現(xiàn)為肝腎陰虛，心腎不交等證。若陰損及陽，或陽損及陰，可出現(xiàn)明陽俱損之候。若病情惡化，心陽暴脫，可出現(xiàn)厥脫等危候。

4、本虛初起以心氣虛為常見，可出現(xiàn)氣陰兩虛，氣血不足，陰陽俱虛之候。后期可見心陽暴脫等危候。

【診查要點(diǎn)】

一、★診斷依據(jù)

1、自覺心中悸動(dòng)不安，心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動(dòng)過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)性，神情緊張，心慌不安，不能自主，可見數(shù)、促、結(jié)、代、澀、緩、沉、遲等脈象。

2、常見伴有癥狀：胸悶不舒，易激動(dòng)，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，或見暈厥。

3、常見誘發(fā)因素：情志刺激，驚恐、緊張、勞倦、飲酒、飽食等。

二、病證鑒別

1、▲驚悸與怔忡的鑒別：心悸可分為驚悸與怔忡，驚悸發(fā)病，多與情緒因素有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實(shí)證居多，病勢(shì)輕淺，可自行緩解，不發(fā)時(shí)如常人。怔忡多由久病體虛，心臟受損所致，無精神等因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動(dòng)后加重，多屬虛證，或虛中夾實(shí)，病來雖漸，病情較重，不發(fā)時(shí)亦可兼見臟腑虛損癥狀。

2、心悸與奔豚的鑒別：奔豚發(fā)作之時(shí)，亦覺心胸躁動(dòng)不安，但心悸為心中劇烈跳動(dòng)，發(fā)自于心;奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹。

【辨證論治】

一、辨證要點(diǎn)

1、分辨虛實(shí)：虛者系指臟腑氣血陰陽虧虛，實(shí)者多指痰飲、瘀血、火邪之類。

2、分清心臟與他臟的病變情況

二、治療原則：虛證分別予以補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽。實(shí)證則應(yīng)祛痰、化飲、清火、行瘀。

三、證治分類

1、心虛膽怯證——主癥: 心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安。

兼癥: 不寐多夢(mèng)而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆。 舌脈: 苔薄白，脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦。

病機(jī)：氣血虧損，心虛膽怯，心神失養(yǎng)，神搖不安。 治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。

代表方：安神定志丸加減(安神定志用遠(yuǎn)志，人參菖蒲合龍齒，茯苓茯神二皆用，心虛膽怯用此治)

2、心血不足證——主癥：心悸氣短，頭暈?zāi)垦?/p>

兼癥：失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，納呆食少 舌脈：舌淡紅，脈細(xì)弱。

病機(jī)：心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧。 治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。

代表方：歸脾湯加減。

3、陰虛火旺證——主癥：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重。

兼癥：耳鳴腰酸，頭暈?zāi)垦?，急躁易怒?舌脈：舌紅少津，苔少或無，脈象細(xì)數(shù)。

病機(jī)：肝腎陰虛，水不濟(jì)火，心火內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)心神。 治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。

代表方：天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸加減

4、心陽不振證——主癥：心悸不安，胸悶氣短，動(dòng)則尤甚。

兼癥：面色蒼白，形寒肢冷。 舌脈：舌淡苔白，脈象虛弱或沉細(xì)無力。

病機(jī)：心陽虛衰，無以溫養(yǎng)心神。 治法：溫補(bǔ)心陽，安神定悸。

代表方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。

5、水飲凌心證——主癥: 心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少。

兼癥: 下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心、欲吐、流涎。 舌脈: 舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細(xì)而滑。

病機(jī)：脾腎陽虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神。 治法：振奮心陽，化氣行水，寧心安神。

代表方：苓桂術(shù)甘湯加減。

6、瘀阻心脈證——主癥：心悸不安，胸悶不舒，心痛時(shí)作，痛如針刺。

兼癥：唇甲青紫。 舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代。

病機(jī)：血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽被遏，心失所養(yǎng)。 治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。

代表方：桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯(桃仁紅花煎，四物青丹香附延)

7、痰火擾心證——主癥：心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，受驚易作，胸悶煩躁。

兼癥：失眠為夢(mèng)，口干苦，大便秘結(jié)，小便短赤。 舌脈：舌紅，苔黃膩，脈弦滑。

病機(jī)：痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安。 治法：清熱化痰，寧心安神。

代表方：黃連溫膽湯加減。

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