2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識點(diǎn)梳理:第一章之喘證
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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識點(diǎn)梳理 第一章 肺系病證
第四節(jié) 喘 證
【概說】
一、概念:喘即氣喘,喘息,以呼吸困難,甚至張口抬肩,鼻翼煽動(dòng),不能平臥為特征的病證。
▲輕者僅表現(xiàn)為呼吸困難,不能平臥;重者稍動(dòng)則喘息不已,甚則張口抬肩,鼻翼扇動(dòng);嚴(yán)重者,喘促持續(xù)不解,煩躁不安,面青唇紫,肢冷,汗出如珠,脈浮大無根,甚則發(fā)為喘脫。
二、沿革
1、喘證得名稱、癥狀表現(xiàn)和病因病機(jī)最早見于《內(nèi)經(jīng)》
2、《金匱要略》有“上氣”專篇并列證治。“上氣”即指氣喘、肩息、不能平臥的證候。
3、金元以后充實(shí)了內(nèi)傷致喘的論說,辨證則以虛實(shí)為綱,《景岳全書·喘促》篇把喘證歸納為虛實(shí)兩大類:“實(shí)喘者有邪,邪氣實(shí)也;虛喘者無邪,元?dú)馓撘病?rdquo;指出喘證的辨證綱領(lǐng)?!额愖C治裁·喘證》認(rèn)為:“喘 由外感者治肺,由內(nèi)傷者治腎”的治療原則?!杜R證指南醫(yī)案》:“在肺為實(shí),在腎為虛”。這些論點(diǎn)對指導(dǎo)臨床具有重要的實(shí)踐意義。
三。討論范圍:臨床上如急、慢性喘息型支氣管炎、肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、肺源性心臟病、肺結(jié)核、矽肺以及癔病等發(fā)生呼吸困難時(shí),均可按照本篇辨證治療。
【病因病機(jī)】
喘證的成因雖然很多,但概要而言,不外外感與內(nèi)傷兩方面,外感為六淫侵襲;內(nèi)傷可由飲食不當(dāng)、情志所傷、勞欲久病所致。有邪者為實(shí),因邪壅于肺,宣降失司;無邪者屬虛,因肺不主氣,腎不納氣所致。
1、病位主要在肺和腎,涉及肝脾。“肺為氣之本,腎為氣之根”
2、▲病理性質(zhì)有虛實(shí)之分——《醫(yī)學(xué)心悟·喘》:“外感之喘,多出于肺,內(nèi)傷之喘,未有不由于腎者。”
由于致喘原因不一,故其病理性質(zhì)有虛實(shí)不同。
①實(shí)喘在肺:為外邪、痰濁、肝郁氣逆、邪壅肺氣、宣降不利所致。
②虛喘責(zé)之肺腎兩臟:因精氣不足,氣陰虧耗,而致肺腎出納失常,且尤以腎虛為主。
③實(shí)喘病久傷正,由肺及腎;或虛喘復(fù)感外邪,或夾痰濁,則病情虛實(shí)錯(cuò)雜,每多表現(xiàn)為邪氣(外邪、痰濁)壅阻于肺氣(上盛),腎氣虧于下(下虛)的上盛下虛證。臨床表現(xiàn)既有喘咳氣急、痰多、胸中窒悶等痰氣壅肺的證候,又見氣息短促、呼多吸少、動(dòng)則喘甚等腎不納氣的征象。治當(dāng)化痰降逆,溫腎納氣。方用蘇子降氣湯加減
▲什么是喘證的“上盛下虛證”?試述其病機(jī)及證治。
3、重證每多影響到心。
【診查要點(diǎn)】
一、診斷依據(jù)
1、以喘促短氣,呼吸困難,甚至張口抬肩,鼻翼煸動(dòng),不能平臥,口唇發(fā)紺為特征。
2、多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史,每遇外感及勞累而誘發(fā)。
二、病證鑒別
▲喘證與氣短的鑒別
共同點(diǎn):呼吸異常。氣息短促,胸悶不暢。
區(qū)別:喘證:呼吸困難,張口抬肩,搖身擷肚,甚者不能平臥,實(shí)證氣粗聲高,虛證氣弱聲低。
短氣:即少氣,主要表現(xiàn)呼吸淺促,或短氣不足以息,似喘而無聲,亦不抬肩,但臥為快。
聯(lián)系:氣短不若喘證呼吸困難之甚。但短氣進(jìn)一步加重,亦可呈虛喘表現(xiàn)。
【辨證論治】
一、辨證要點(diǎn)
1、首辨虛實(shí)
臨床表現(xiàn) | 實(shí)喘 | 虛喘 |
呼吸 | 深長有余,呼出為快,氣粗 | 短促難續(xù),深吸為快,氣怯 |
聲音 | 高大,伴有痰鳴咳嗽 | 低微,少有痰鳴咳嗽 |
伴見癥 | 面紅身熱,痰多粘稠,便秘,苔膩 | 痰液清稀,畏風(fēng),潮熱,神疲,苔少 |
脈象 | 數(shù)而有力 | 微弱或浮大中空 |
病勢 | 驟急 | 徐緩,時(shí)輕時(shí)重,遇勞即甚
|
2、實(shí)喘當(dāng)辨外感內(nèi)傷:外感起病急,病程短,多有表證。內(nèi)傷起病緩,病程較長,反復(fù)發(fā)作,無表證。
3、虛喘應(yīng)辨病變臟器:肺虛、腎虛、心氣、心陽虛衰。
二、★治療原則:喘證的治療應(yīng)分清虛實(shí)邪正。實(shí)喘治肺,以祛邪利氣為主,區(qū)別寒、熱、痰、氣的不同,分別采取溫化宣肺、清化肅肺、化痰理氣的方法。虛喘以培補(bǔ)攝納為主,或補(bǔ)肺,或健脾,或補(bǔ)腎,陽虛則溫補(bǔ)之,陰虛則滋養(yǎng)之。至于虛實(shí)夾雜,寒熱互見者,又當(dāng)根據(jù)具體情況分清主次,權(quán)衡標(biāo)本,辨證選方用藥。此外,由于喘證多繼發(fā)于各種急慢性疾病中,所以還應(yīng)注意積極治療原發(fā)病,不能見喘治喘。
三、證治分類。
(一)實(shí)喘:
1、風(fēng)寒襲肺證——喘咳氣急,胸部脹悶,咳嗽,痰多稀薄色白,初起多兼惡寒,頭痛,無汗,口不渴、舌淡苔薄白,脈浮緊。
病機(jī):風(fēng)寒上受,內(nèi)舍于肺,邪實(shí)氣壅,肺氣不宣。 治法:宣肺散寒平喘。
代表方:麻黃湯+華蓋散加減。
2、表寒肺熱證——喘逆上氣、息粗、鼻煽、胸部脹痛,咳痰稠粘不爽,形寒、發(fā)熱、煩悶、身痛,有汗或無汗、口渴。苔薄白罩黃,舌邊紅,脈浮數(shù)(滑)
病機(jī):寒邪束表,熱郁于肺,肺氣上逆 治法:解表清里,化痰平喘。
代表方:麻杏石甘湯加減。
3、痰熱郁肺證——喘咳氣涌,胸部脹痛,痰稠粘色黃,或夾有血色,伴有胸中煩熱,身熱、有汗,渴喜熱飲、咽干、面紅,尿赤澀,大便或秘,舌苔黃膩,脈滑數(shù)。
病機(jī):邪熱壅肺,蒸液成痰,痰熱壅滯,肺失清肅 治法:清熱化痰,宣肺平喘
代表方:桑白皮湯加減。(桑白皮湯痰熱了,芩連山梔將火掃; 蘇子杏仁降肺逆,貝母半夏用之巧。)
4、痰濁阻肺證——喘而胸滿悶窒,甚則胸盈仰息,咳嗽痰多粘膩色白,咯吐不利,嘔惡,納呆,口粘不渴,舌苔白膩,脈滑(濡)
病機(jī):中陽不運(yùn),積濕生痰,痰濁壅肺,肺失肅降。 治法:祛痰降逆,宣肺平喘
代表方:二陳湯+三子養(yǎng)親湯加減。
5、肺氣郁痹——每因情志刺激而發(fā)病,發(fā)病較突然;息粗氣憋,胸悶胸痛,咽中如窒,但喉中痰聲不著,平素多憂思抑郁,失眠,心悸,苔薄,脈弦
病機(jī):肝郁氣逆,上沖犯肺,肺氣不降。 治法:開郁降氣平喘。
代表方:五磨飲子加減。(四磨飲治七情侵,人參烏藥沉香檳; 四味濃磨煎溫服,破氣降逆喘自平。 去參加入木香枳,五磨理氣力非輕。)
(二)虛喘
1、肺氣虛耗證——喘促短氣,動(dòng)則加重,言語無力,咳聲低弱,自汗畏風(fēng),舌淡紅,脈象軟弱;咽喉不利,煩熱口干,面部潮紅,舌紅苔剝,脈細(xì)數(shù)。
病機(jī):肺氣虛弱,氣失所主,或肺陰虧虛,虛火上炎,肺失清肅 治法:補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰。
代表方:生脈散+補(bǔ)肺湯加減(補(bǔ)肺湯:補(bǔ)肺味參芪,熟地菀桑皮。)
2、腎虛不納證——喘促日久,呼多吸少,動(dòng)則喘息尤甚,形瘦神憊,氣不得續(xù),汗出肢冷,面青唇紫,舌淡苔白或黑而潤滑,脈微細(xì)或沉弱,或見喘咳,面紅煩躁,口咽干燥,足冷,汗出如油,舌紅少津,脈細(xì)數(shù)
病機(jī):肺病及腎,肺腎俱虛,氣失攝納。 治法:補(bǔ)腎納氣。
代表方:金匱腎氣丸+參蛤散加減。
3、正虛喘脫證——喘逆劇甚,張口抬肩,鼻扇氣促,端坐不能平臥,稍動(dòng)則咳喘欲絕,或有痰鳴,心慌動(dòng)悸,煩躁不安,面青唇紫,汗出如珠,肢冷,脈浮大無根,或見歇止,或模糊不清。
病機(jī):肺氣欲絕,心腎陽虛 治法:扶陽固脫,震懾腎氣
代表方:參附湯送服黑錫丹
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